7. Ziektebegeleiding: De structuur

diagnostische fase

 POH 1eCONSULT

•spirometrie + BD;
•BMI/ RR;
•CCQ/ MRC;
•Anamnese;
•medicatie (therapietrouw, kennis, inhalatiecontrole/ instructie);
•registreren HIS;
•overleg HA.

HA 1eCONSULT (aansluitend)

•bespreken bevindingen POH;
•uitleg ziektebeeld (voorlopige diagnose);
•medicatie/ behandelplan (longcarrousel bij rode vlaggen);
•streefdoel patiënt;
•registreren HIS;
•vervolg afspraak POH.

evalutatie fase na 4-6 weken 

POH 2e CONSULT

•spirometrie + BD;
•MRC/ CCQ;
•anamnese: evaluatie effecten medicatie/ behandeling;
•medicatie: gebruik, (bij)werking;
•overleg HA: diagnose/ beleid
-> zorgroute I > start ketenzorg dossier;
-> longcarrousel (rode vlaggen of diagnostische problemen);
-> reguliere HA zorg (indien andere diagnose/ geen COPD);

•overleg patiënt: behandel/ zorgplan, beweegconsult, streefdoel(en);
•registeren KIS of HIS.

controle fase (=ketenzorg)

POH (controle frequentie afhankelijk van ernst/ zorgbehoefte)

•spirometrie (jaarlijks en op indicatie);
•MRC/CCQ (jaarlijks en op indicatie);
•anamnese: exacerbaties;
•medicatie: gebruik, kennis;
•educatie: leefstijl (voeding, beweging/ beweegconsult/beweegprogramma);
•evalueren en bepalen zorgplan/ streefdoel(en);
•registreren KIS.

HA jaarcontrole (aansluitend aan POH bezoek)

•bespreken ziekte beloop/ -last;
•bespreken life style : roken, bewegen, voeding;
•comorbiditeit;
•evaluatie medicatie;
•verwijzing: fysiotherapeut, diëtiste, longarts;
•registreren KIS.

© 2019 Steunpunt KOEL