8. Ketenzorg afspraken zorgverleners

Astma is een chronische ziekte die om een multidisciplinaire aanpak vraagt. Hoewel een groot deel van de patiënten bij goede zorg in de eerste lijn voldoende controle kan bereiken, is verwijzing naar andere zorgverleners soms nodig. Het is belangrijk deze lokale zorgverleners te kennen en afspraken voor verwijzing te maken (bijlage 19).

8.1 Bewegen

Alle mensen met astma krijgen in principe een beweegadvies op maat. Uitgangspunt is dat astmapatiënten kunnen meedoen aan reguliere sportactiviteiten en geen beperking in hun beweegactiviteiten ondervinden.

Indien er ondanks adequate behandeling hardnekkige inspanningsgebonden beperkingen optreden is een verwijzing naar een gespecialiseerde fysiotherapeut geïndiceerd. Deze kan een beweegprogramma op maat aanbieden ter verbetering van het inspanningsvermogen.

8.2 Voeding

De mate waarin een patiënt zijn astma onder controle heeft of kan krijgen wordt mede bepaald door zijn voedingstoestand en de BMI. Met name obesitas is geassocieerd met een slechtere astmacontrole, verminderde reactie op corticosteroïden en een verminderde luchtwegdiameter.

Soms is verwijzing zinvol naar een diëtist voor een individueel samengesteld dieet dat leidt tot verbetering van eetgedrag en verhogen van de lichamelijke activiteit. Astma als een manifestatie van voedselallergie komt bij volwassenen niet vaak voor.

8.3 Prikkelreductie

Bij astma is sprake van overgevoeligheid voor allergische en/of niet-allergische prikkels. Hoewel het bewijs niet groot is, kan het soms helpen bepaalde allergenen te vermijden. Hiertoe wordt met de patiënt een plan opgesteld om tot prikkelreductie te komen.

Bij het signaleren van de aanwezigheid van prikkels, het geven van adviezen ter eliminatie en het begeleiden van de maatregelen die nodig zijn, is het van belang dat de zorgverlener ter zake kundig is. In sommige gevallen is hiervoor een saneringsdeskundige (verpleegkundige van de thuiszorg) aangewezen.

8.4 Psychosociale begeleiding

Patiënten met een chronische ziekte kunnen vaker dan gezonde personen last hebben van sombere en angstige gevoelens. Prevalentiecijfers hierover wisselen nogal. Een verergering van de astma betekent in eerste instantie het verwerken van (tijdelijke) verlieservaringen die de patiënt opdoet als gevolg van de aandoening. Angst voor benauwdheid kan de patiënt beletten in het ondernemen van lichamelijke activiteiten zoals sport en sociale activiteiten.

Psychotherapeutische begeleiding kan een rol spelen bij acceptatie en coping met de (tijdelijke) beperkingen en zelfmanagement bevorderen.

Omdat deze zorgadviezen vaak door de praktijkondersteuner als onderdeel van de integrale zorg zijn uit te voeren en verwijzing naar een ander zorgverlener in de keten niet vaak nodig zal zijn, lijkt het raadzaam deze niet apart als module op te nemen in het zorgprogramma.

8.5 Verwijs- en terugverwijsafspraken met de longarts (bijlage 20).

Het is belangrijk bij de start van het ketenzorgprogramma goede afspraken te maken met de regionale longartsen over een verwijs- en terugverwijsbeleid. De Zorgstandaard Astma bij Volwassenen benoemt hierbij 3 indicatiegroepen voor verwijzing:

1. Diagnostische problemen

Verwijzing: bij onzekerheid over de diagnose of discrepantie tussen de uitslagen van aanvullend onderzoek en het klinisch beeld van de patiënt.

Terugverwijzing gebeurt binnen 3 maanden na vaststelling van de diagnose.

2. Onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie

Verwijzing: indien de behandeldoelen niet bereikt kunnen worden binnen 3 maanden na optimalisering van de therapie of bij optreden van twee of meer exacerbaties per jaar.

Terugverwijzing vindt plaats als de patiënt gedurende 6-12 maanden zijn behandeldoelen gehaald heeft.

3. Onvoldoende kunnen beantwoorden van de zorgvraag van de patiënt

Verwijzing: de patiënt kan zorgvragen hebben die niet door de huisarts beantwoord kunnen worden, dan wel persoonlijke redenen hebben waarom hij bij de longarts onder behandeling wil komen.

Terugverwijzing vindt plaats zodra de longarts deze zorgvragen adequaat beantwoord heeft.

© 2019 Steunpunt KOEL