7.1. Module 1. Intensieve (initiële) fase

Kenmerken patiënten:

  • Nieuwe diagnose astma
  • Astmacontrole is slecht (i.t.t. matige of goede controle)

Hierin worden de behandelafspraken met de patiënt gemaakt afhankelijk van de ziektelast vastgesteld na integrale beoordeling. Zo nodig wordt verwezen voor consultatie.

Gemiddeld zal hiervoor 1 consult bij de huisarts (zgn. “scharnierconsult”, 20 minuten) en 3 consulten bij de praktijkondersteuner nodig zijn gedurende één jaar.

Overzicht inhoud consulten intensieve fase astma


Eerste consult: huisarts (scharnierconsult )
·        Uitleg aan patiënt wat betreft diagnose (aandacht voor chronische factor) en behandeling. 

·        Medicatie starten of aanpassen (juiste middel en juiste inhalator, streef naar uniformiteit) , zie
         het stappenplan bijlage 7.

·        Uitleg werking medicatie en belang therapietrouw
·        ICPC codering R96/ hoofdbehandelaar aanvinken
·        Griepvaccinatie bespreken en evt. griepruitering/code (R44) toekennen. 
·        Check motivatie bij aanpassing leefstijl (bv. stop roken bij rokende astmapatiënt)
·        Ketenzorgpartners introduceren zoals POH
·        Aandacht co-en multimorbiditeit (KNO-problemen (bijlage 8,bijlage 9), evt. uitslag x-thorax,
         pro-BNP)
·        Uitleg ketenzorgprogramma

Eerste consult POH: 2-6 weken na scharnierconsult
·         Uitleg ziektebeeld astma (voorlichtingsmateriaal) (bijlage 10)
·         Uitleg uitlokkende factoren bij astma: bijv. roken, allergische prikkels, stress
·         Check motivatie stoppen met roken
·         Start met eenvoudige saneringsadviezen (bijlage 11)  (evt. saneringshuisbezoek
          afspreken)
·         Aandacht voor bewegen
·         Aandacht voor over-/ondergewicht, bepaal BMI
·         Bespreek evt. psychosociale factoren: bv. angst voor dyspneu
 
·        Medicatie: inclusief TIP (o.a. juiste middel en juiste inhalator, streef naar
         uniformiteit)  (bijlage 12).
            Medicatie-uitleg: werking, volgorde van inname, tijd tussen twee inhalaties,
         bijwerkingen, belang therapietrouw, onderhoudsplan bespreken
            Inhalatie-instructie: techniek, aandacht voor de juiste vorm, onderhoud, meegeven
         instructiemateriaal conform uniforme inhalatieprotocollen LAN (www.inhalatorgebruik.nl).
·         Actieplan:
          Bespreek met de patiënt wat hij moet doen bij toename van klachten. Leg dit vast in een
          actieplan (bijlage 13). Zorg dat de patiënt over rescue-medicatie beschikt.
 

Tweede consult POH, vindt plaats 6 weken na het eerste POH consult.
Het verzamelen van gegevens (assessment)
·        Inventarisatie van klachten en vragen patiënt (bijlage 14)
·        Controle klachten en beperkingen via ACQ en MRC-score (bijlage 15)
·        Bepaal de mate van astmacontrole (ACQ/GINA)  (zie tabel hoofdstuk 5)
·        Bespreek rookgedrag  (stop-roken-module)
·        Aandacht voor school/beroepsverzuim
 
POH interventies:
·         Vervolg voorlichting aan de hand van de gegevens uit de computer en vragen
          patiënt (bv. uitleg ziektebeeld).
·         Instructie inhalatiemedicatie: techniek, aandacht of inhalator bij de patiënt past,
          onderhoud. 
·         Check kennis medicatiegebruik: frequentie, dosering, volgorde, therapietrouw,
          bijwerkingen.
·         Aandacht voor beweging en sport (evt. beweegadviezen of fysiotherapie).

·         Bepaal de ziektelast:  mogelijke individuele doelen en afspraken worden
          vastgelegd in een Individueel Zorg Plan (IZP)

Een individueel zorgplan helpt de patiënt inzicht te krijgen in het ziekteproces, de zelfzorg te versterken en het stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het eigen ziekteproces. De methode shared-decision werkt hierbij het beste. Dankzij deze methode wordt meteen duidelijk welke informatie de patiënt aankan en welke interventies prioriteit hebben. Het mag duidelijk zijn dat genoemde interventies niet in één consult kunnen plaatsvinden en niet voor iedereen nodig zijn.

Het gaat uiteindelijk om: openstaan-begrijpen-willen-kunnen-doen-blijven doen, zorg op maat.

·        Bij aanpassing medicatie: volgende afspraak over 2-6weken. Is de patiënt stabiel en is de
         voorlichting en educatie goed doorlopen (scores zijn optimaal, doelen zijn bereikt) een
         afspraak over 3-6 maanden. 

 
Derde consult POH, vindt plaats 3-6 maanden na het tweede consult
Het verzamelen van gegevens (assessment)
·        Inventariseer de klachten en vragen van de patiënt.
·        Controle klachten en beperkingen via ACQ en MRC-score. 
·        Bepaal de mate van astmacontrole (ACQ/GINA).
·        Herhaal bij onvoldoende of matige controle longfunctieonderzoek (met eigen medicatie).
·        Bespreek zo nodig prikkelreductie (evt. saneringsbezoek thuiszorg-verpleegkundige).
·        Bespreek rookgedrag.
·        Heb aandacht voor school/beroepsverzuim.
 
POH interventies:
·        Vervolg voorlichting aan de hand van de gegevens uit de computer en vragen patiënt
         (bv. uitleg ziektebeeld).
·        Instructie inhalatiemedicatie: techniek, aandacht juiste inhalator. 
·        Check kennis medicatiegebruik: frequentie, dosering, volgorde, therapietrouw, bijwerkingen.
·        Aandacht voor beweging en sport (evt. beweegadviezen of fysiotherapie).
·        Onderhoudsplan wordt gecontinueerd of aangepast naar gelang evaluatie klachten. 
·        Bespreek zelfbehandelplan/ noodplan met de patiënt
·        Bij aanpassing medicatie: volgende afspraak over 6 weken
·        Blijft de patiënt instabiel: doorloop de stappen opnieuw en heroverweeg diagnose.
 
Is de patiënt stabiel (voldoende astmacontrole) en is de voorlichting en educatie goed doorlopen (scores zijn optimaal, doelen zijn bereikt), informeer de patiënt dat hij minder vaak op controle uitgenodigd zal worden (overgang naar stabiele fase).

© 2019 Steunpunt KOEL