Inleiding

Inleiding

Hartvaatziekten zijn de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede bij mannen. Jaarlijks overlijden er ruim 40.000 mensen in Nederland aan hartvaatziekten.
Risicofactoren voor hartvaatziekten komen veel voor. Zo heeft 25% van alle Nederlanders tussen 35 en 70 jaar een hoog cholesterol (≥6,5 mmol/l) en 50% een verhoogde bloeddruk (>140/90). Boven de 15 jaar rookt een kwart van alle Nederlanders en boven de 20 jaar heeft 45% overgewicht.
Reductie van deze risicofactoren kan het risico op hartvaatziekten of progressie van hartvaatziekten aanzienlijk verminderen. Hiervoor zijn de multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair management (2011) en de NHG standaard CVRM (2012) ontwikkeld.
Onder cardiovasculair risicomanagement wordt verstaan: diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hartvaatziekten (HVZ), inclusief leefstijladvisering en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ.

Hartvaatziekten zijn door atherotrombose veroorzaakte klinische manifestaties bij volwassenen:

In de onderstaande tabel is de verwachte prevalentie weergegeven van patiënten die volgens het zorgplan kunnen worden behandeld. Deze inschatting is gemaakt op basis van de nationale Zorgstandaard CVRM. Met initieel wordt het eerste jaar van inclusie bedoeld en met follow up de volgende jaren. De risicocijfers zijn nog wel gebaseerd op de oude tabel, waarbij het risico alleen het sterfterisico aan hartvaatziekten is. 

Profiel

 

Initieel / follow up

Aantal patiënten in Ned. volg. de Standaard

% van de Ned. Bevolking

Aantal patiënten in een normpraktijk

 

 

 

16.000.000

2.350

HVZ

initieel

116.500

0,728%

17

HVZ

follow up

513.500

3,209%

75

HVZ Risico ≥10%

initieel

140.000

0,875%

21

HVZ Risico ≥10%

follow up

560.000

3,500%

82

HVZ Risico 5-9%

initieel

300.000

1,875%

44

HVZ Risico 5-9%

follow up

1.200.000

7,500%

176

 

 

 

 

 

Totaal

 

2.830.000

 

416

De eerste lijn is de aangewezen partij om zorg voor mensen met verhoogd risico op HVZ te organiseren en te regisseren. Een multidisciplinaire, integrale en geprotocolleerde aanpak is daarbij essentieel.

In de meeste DBC’s wordt alleen de zorg aan patiënten in de hoogrisicogroep (rood of ≥ 20% risico of sterfte door HVZ) vergoed, terwijl de NHG standaard (en ook de MDR CVRM) ook aanbevelingen geeft voor patiënten in de laagrisicogroep met een verhoogde bloeddruk of cholesterol. In dit protocol worden ook deze aanbevelingen beschreven. Men dient zich dus wel te realiseren, dat deze uit de “gewone” POH uren moet komen en niet onder de DBC CVRM valt. Het is belangrijk over deze groep met de zorgverzekeraar in onderhandeling te blijven Het betreft immers een relatief jonge groep, waarbij een blijvende verandering van leefstijl vele jaren effect kan hebben op het risico op hartvaatziekten zonder het risico van bijwerkingen en de kosten van medicamenteuze therapie. Verandering van leefstijl vraagt echter tijd en geduld. Het gebruik van een individueel zorgplan is met name voor deze groep geschikt.

Het  Protocol Ketenzorg CVRM is geschreven als regionaal protocol voor de Zorggroepen in de regio van KOEL. Zorggroepen die gebruik maken van het ondersteuningsaanbod van KOEL ten aanzien van ketenzorg kunnen dit protocol gebruiken als basis voor hun integrale CVRM zorgprogramma. 

Het Protocol Ketenzorg CVRM heeft de volgende doelstellingen:

  1. In de overeenkomst tussen de Zorgverzekeraar en de Zorggroep staat, dat de wijze van de te leveren zorg zoals omschreven in de CVRM DBC, is opgenomen in het integrale CVRM zorgprogramma van de Zorggroep.
  2. Het protocol is de richtlijn voor opsporing, diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met een verhoogd risico op hartvaatziekten of bestaande hartvaatziekten. Hiervoor hanteren we de richtlijnen van de NHG standaard CVRM 2012.(link naar NHG standaard CVRM)
    Dit houdt in dat de huisarts, de praktijkondersteuner en assistente werken volgens landelijk geldende richtlijnen en behandelafspraken.
  3. De uitvoering van de van de zorg aan patiënten met een verhoogd risico op hartvaatziekten of bestaande hartvaatziekten in de 1e lijn vindt plaats door een multidisciplinair behandelteam waarbij de huisarts de eindverantwoordelijke is voor deze zorg. Dit multidisciplinair behandelteam bestaat verder tenminste uit een praktijkondersteuner en assistente. Het behandelteam wordt daarin ondersteund door andere ketenzorg partners als internisten, cardiologen, neurologen,vaatchirurgen,  huisartsenlaboratoria, apotheken,diëtiste, fysiotherapeut e.a. In het protocol staat omschreven welke zorgverlener welke taken uitvoert.
  4. Eenduidigheid naar alle ketenzorg partners (ook de ketenzorg partners in de 2e lijn) welke taken door wie uitgevoerd worden en hoe die taken uitgevoerd worden. Verder moet er eenduidigheid zijn in de verwijsafspraken tussen de verschillende ketenzorg partners.
  5. Naast bovenstaande geeft het protocol, zoals eerder aangegeven ook richtlijnen voor patiënten met risicofactoren zonder verhoogd risico.

 Het protocol is als volgt opgebouwd:

  1. Inhoudsopgave
  2. Ketenzorg protocol CVRM
  3. Opstarten CVRM
  4. Behandeling
  5. Specifieke groepen
  6. Overlegstructuren
  7. Verwijsafspraken
  8. Taakdelegatie
  9. Bijlagen

Er gaat steeds meer aandacht uit naar het individueel zorgplan en zelfmanagement van de patiënt (link naar 2.2.1.), implementatie van deze processen vormt een onderdeel van het protocol.

Dit protocol is uitsluitend web based en staat op de websites van de aangesloten Zorggroepen en zal voortdurend geactualiseerd worden. Nieuwe releases zullen via de nieuwsbrieven van de Zorggroepen bekendgemaakt worden.

Als laatste wil ik alle zorggroepen en kaderartsen, die hun protocollen en draaiboeken ter inzage gegeven hebben, bedanken. Zonder hun input was het niet mogelijk geweest dit protocol te schrijven. Ik hou mij ook van harte aanbevolen voor nieuwe input, commentaar en verbeteringen (j.caljouw@leerpuntkoel.nl).
 

Jeanette Caljouw-Vos, kaderarts hartvaatziekten en projectleider cardiovasculair Koel

 

Versie: augustus 2012.

 

© 2019 Steunpunt KOEL