5. Taakdelegatie

In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de taken van het CVRM in de huisartspraktijk verdeeld kunnen worden.

Huisarts

De huisarts bespreekt en evalueert met de POH en de patiënt het individueel zorgplan en legt dit vast en evalueert het gekozen behandelingsbeleid/medicatiebeleid. Een belangrijke taak hierbij is het signaleren en diagnosticeren van co-morbiditeit; de huisarts integreert de zorg van de DBC met evt. andere aandoeningen en klachten. De huisarts bepaalt de individuele streefwaarden, indien deze afwijken van de normaal waarden. In een aantal praktijken behoort de medicatie tot de POH consulten. Dit kan als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:

  • De huisarts autoriseert de recepten
  • Voorgeschreven medicatie wordt dezelfde dag  met de huisarts besproken
  • De huisarts blijft ten alle tijden eindverantwoordelijk

De inhoud van het jaarlijks consult (20 min) bestaat uit:

  • Informeren naar het welbevinden
  • Alert zijn op klachten
  • Behandelplan, zorgpad
  • Multimorbiditeit
  • Metingen:  bloeddruk, pols, gewicht, evt. middelomtrek ( evt. vooraf door POH of PA)
  • Uitslagen bespreken
  • Indien noodzakelijk extra  labbepaling en/of functieonderzoeken aanvragen
  • Zelfmanagement ( persoonlijke doelen benoemen) met hierbij aandacht voor:
    • Leefstijladviezen
    • Uitleg van risicofactoren die invloed hebben op  hart- en/of vaatziekten
    • Therapietrouw
    • Zorg op maat, welzijn in contact met patiënt
    • Individuele zorgplan
  • Bespreken van de uitslagen van de onderzoeken
  • Medicatiebeleid
  • ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen
  • Invullen van het risicoprofiel
  • Indien noodzakelijk overleg met specialist bij niet behalen van streefwaarden
  • Indien noodzakelijk overleg 1e lijn
  • Samenwerking andere disciplines/ketenzorg
  • Uitleg rol van de huisarts binnen de ketenzorg

Tussentijdse/extra controle (10-20min) bestaat uit (afhankelijk van de reden van de controle kan het aantal items variëren):

  • Informeren naar het welbevinden
  • Alert zijn op klachten
  • Behandelplan, zorgpad              
  • Metingen:  bloeddruk, pols, aanvullend lich onderzoek op indicatie
  • Uitslagen bespreken
  • Indien noodzakelijk extra  labbepaling en/of functieonderzoeken aanvragen
  • Zelfmanagement ( persoonlijke doelen benoemen) met hierbij aandacht voor:
    • Leefstijladviezen
    • Uitleg van risicofactoren die invloed hebben op  hart- en/of vaatziekten
    • Therapietrouw
    • Zorg op maat, welzijn in contact met patiënt
    • Individuele zorgplan
  • Bespreken van de uitslagen van de onderzoeken
  • Medicatiebeleid
  • ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen
  • Invullen van het risicoprofiel
  • Indien noodzakelijk overleg met specialist bij niet behalen van streefwaarden
  • Indien noodzakelijk overleg 1e lijn
  • Samenwerking andere disciplines/ketenzorg

 

Praktijkondersteuner (link naar H.a.)

Als spil van de zorgstraat is de praktijkondersteuner verantwoordelijk voor het

voorbereiden op en afstemmen van het individuele zorgplan, bespreken van het leefstijlplan en zelfmanagement (doen en blijven doen, motivational interviewing). Afstemmen en sturen van het zorgproces met patiënt bespreken. Verwerken van nieuwe multimorbiditeit.

De inhoud van het jaarconsult ( 20-40 min) bestaat uit:

  • Informeren naar het welbevinden
  • Klachten van de patiënt inventariseren
  • Vragen van de patiënt inventariseren
  • Nagaan of er problemen zijn met eventuele medicatie en therapietrouw nagaan
  • Uitslagen bespreken
  • Ruiters indien nodig aanmaken/veranderen
  • ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen
  • Complete inventarisatie van het risicoprofiel en registratie
  • Bespreken van leefstijlplan
  • Motiveren van zelfmanagement (motivational interviewing)
  • Voorbereiden individueel zorgplan
  • Bespreking controleschema
  • Verwijzing andere disciplines/diëtiste
  • Folder meegeven met informatie over het te bespreken onderwerp (leefstijlbrochures van de Nederlandse Hartstichting of de NHG-patiëntbrieven over risicofactoren voor hart- en vaatziekten) en aangeven dat dit in het volgende consult besproken wordt

Tussentijds consult bestaat uit:

  • Informeren naar het welbevinden
  • Vragen van de patiënt inventariseren
  • Metingen ( bloeddruk, gewicht)
  • Educatie
  • Leefstijl
  • Follow-up afspraken
  • Registratie risicoprofiel

 

De praktijkassistente (link naar H.b.)

De praktijkassistente kan de tussentijds controles van stabiele patiënten verzorgen.

De inhoud hiervan bestaat uit:

  • Informeren naar het welbevinden
  • Checklist afnemen bij patiënt
  • Bloeddrukmeting
  • Gewicht
  • Follow –up afspraken
  • Registratie meetwaarden in HIS
  • Ondersteuning logistiek proces: o.a. afspraken maken, herhaalrecepten, invoeren van uitslagen, briefwisseling en rapportage in HIS.

 

 

© 2019 Steunpunt KOEL