2.3.4. Behandeling bij therapie resistentie

Indien om welke reden dan ook de streefwaarden voor de bloeddruk of LDL niet haalbaar blijken, is het zinvol om het risico op HVZ verder te verlagen door intensivering van de behandeling van bijdragende leefstijlfactoren en intensivering van de medicamenteuze therapie.

Therapieresistente hypertensie (TRH)

TRH komt veel voor. TRH is gedefinieerd als een SBD > 140 mmHg ondanks gebruik van drie antihypertensiva(link naar 2.3.1.) van verschillende klassen (idealiter inclusief een diureticum) en in adequate doseringen. TRH is vrijwel altijd multifactorieel bepaald. De aanpak bestaat uit leefstijladvisering, diagnose en behandeling van secundaire hypertensie en gebruik van effectieve combinaties van antihypertensiva.(link naar 2.3.1.) Medicamenteuze behandeling is empirisch, gezien het ontbreken van systematisch onderzoek van combinaties van drie of meer antihypertensiva.(link naar 2.3.1.)

Aandachtspunten bij therapieresistente hypertensie

  1. Evalueer therapietrouw. Hierbij kunnen thuisbloeddrukmetingen(link naar F.b. in bijlagen) of ambulante bloeddrukmetingen(link naar F.c. in bijlagen) nuttig zijn. Bij de evaluatie wordt stoppen van antihypertensiva niet aanbevolen, vanwege het hoge cardiovasculaire risico.
  2. Evalueer en intensiveer zo mogelijk behandeling van bijdragende leefstijlfactoren:
  • Obesitas(link naar 2.2.4.)
  • Lichamelijke inactiviteit(link naar 2.2.3.)
  • Excessief alcoholgebruik
  • Hoge zoutinname(link naar 2.2.2.): bepaal de 24-uurs excretie van natrium en creatinine in de urine om een indruk te krijgen van de zoutinname; beperking tot ≤ 100 mmol natrium (6 g natriumchloride) per dag wordt aanbevolen

          Stop of verminder (zo mogelijk) potentiële bloeddrukverhogers

          Overweeg de mogelijkheid van secundaire hypertensie.Verwijs naar een internist bij verdenking op secundaire hypertensie als oorzaak van TRH.

          Intensiveer de medicamenteuze behandeling door:

  • Bevordering van de therapietrouw: therapietrouw neemt toe bij minder pillen, medicijnuitgifte middels een baxter, eenmaal daags toedienen van medicatie, frequente controles en thuisbloeddrukmeting;
  • Toevoeging van spironolacton 12,5-50 mg/d aan de medicatie (bij bijwerkingen eventueel te vervangen door eplerenon) of amiloride 2,5-10 mg/d), wat vaak leidt tot een effectieve bloeddrukdaling; cave hyperkaliëmie, niet starten als serumkalium > 5,0 mmol/l

          Overweeg verwijzing naar een internist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende > 6 maanden persisterende TRH bestaat bij:

    • patiënten jonger dan 65 jaar;
    • patiënten van 65 jaar en ouder, bij een SBD > 160 mmHg.

Het onderscheid naar leeftijd wordt gemaakt, omdat bij individuen ouder dan 65 jaar arteriële verstijving een steeds belangrijkere oorzaak wordt van systolische hypertensie en van TRH.

Niet bereiken van LDL-streefwaarde

Als het 10-jaarsrisico op HVZ ≥ 20% is en het LDL hoger blijft dan 2,5 mmol/l ondanks leefstijlaanpassing, én men met een statine(link naar 2.3.2.) niet uitkomt (onvoldoende LDL-daling met adequate statinedosering, contra-indicatie voor statines of niet verdragen van statines), worden in de praktijk soms andere lipidenverlagende middelen voorgeschreven dan statines, namelijk (in alfabetische volgorde): acipimox, ezetimibe, fibraten (bezafibraat, ciprofibraat, fenofibraat en gemfibrozil), galzuurbindende harsen (colesevam en cholestyramine), nicotinezuur en omega-3-vetzuren (docosapentaeenzuur en eicosapentaeenzuur). Aangezien niet is aangetoond dat combinaties van een statine met andere lipidenverlagende middelen de incidentie van HVZ verder verlagen dan monotherapie met een statine, is grote terughoudend geboden met het toepassen van deze middelen. Als statines niet worden verdragen, is er wel enig bewijs voor preventie van HVZ door cholestyramine, gemfibrozil en nicotinezuur (bij mannen).

Bij triglyceriden > 10 mmol/l ondanks adequate statinetherapie, kan toevoeging van fibraten of nicotinezuur geïndiceerd zijn ter preventie van pancreatitis.Raadpleeg eventueel een internist.

Aandachtspunten bij het niet bereiken van een LDL ≤ 2,5 mmol/l

  1. Evalueer therapietrouw en eventuele redenen voor het staken van een statine. Bij statinetherapie stopt een deel van de patiënten zonder de behandelaar daarover in te lichten. Mogelijk is de statine gestaakt vanwege een negatieve perceptie of (vrees voor) bijwerkingen die niet waren gerelateerd aan het statinegebruik. In overleg met de patiënt zijn milde spierklachten mogelijk acceptabel.
  2. Evalueer en intensiveer zo mogelijk behandeling van bijdragende leefstijlfactoren:
  • Obesitas(link naar 2.2.4.)
  • Lichamelijke inactiviteit(link naar 2.2.3.)
  • Excessief alcoholgebruik
  • Inname van dierlijke vetten (en vlees)(link naar 2.2.2)

Hierbij passen ook plantensterolen bevattende voedingsmiddelen, als die nog niet worden gebruikt.

  1. Sluit LDL-verhogende aandoeningen uit, met name hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie. Denk ook aan de stijging van het TC en LDL bij postmenopauzale vrouwen.
  2. Overweeg intensivering van antihypertensieve therapie als daarmee het cardiovasculaire risico verder kan worden verlaagd.
  3. Overweeg verwijzing naar een internist indien het risico op HVZ hoog blijft (≥ 20%) en de therapieresistentie > 1 jaar bestaat.
  4. Overweeg bij gebruik van een statine in adequate dosering acceptatie van het niet bereiken van een LDL ≤ 2,5 mmol/l, omdat het risico op HVZ al aanzienlijk is verminderd.Indien dit toch onacceptabel lijkt, raadpleeg dan een internist met de vraag of andere lipidenverlagende middelen dan statines zinvol kunnen zijn.

 

© 2019 Steunpunt KOEL