2.3.2 Cholesterolremmers

Voor de meeste statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ aantoonbaar verminderen. Gemiddeld geeft iedere mmol/l daling van het LDL ongeveer 20% reductie van het relatieve risico op ziekte of sterfte door HVZ, en 10% daling van het relatieve risico op sterfte in het algemeen. Op grond van kosteneffectiviteit wordt geadviseerd de behandeling te starten met simvastatine 40 mg/d.  Na 1 tot 3 maanden wordt het LDL gecontroleerd. De LDL-streefwaarde is ≤ 2,5 mmol/l.

Als met simvastatine 40 mg/d deze streefwaarde niet wordt bereikt, is intensivering van de statinetherapie kosteneffectief. Ophogen van simvastatine naar 80 mg/d wordt niet geadviseerd vanwege bijwerkingen.Het stappenplan voor het intensiveren van statinetherapie wordt beschreven in onderstaande tabel.  Bij elke volgende stap wordt het LDL na 3 maanden gecontroleerd. Als met statines een LDL ≤ 2,5 mmol/l niet haalbaar is, volg dan de aanbevelingen in het hoofdstuk Behandeling bij therapieresistentie.(link naar 2.3.4.)

Bijwerkingen van statines zijn spierpijn of spierstijfheid (zonder spierschade, bij 5% tot 18% van de gebruikers). Dezelfde klachten komen echter ook veel voor zonder statinegebruik. Overige bijwerkingen zijn myopathie (met spierschade, bij 0,1% tot 0,5% van de gebruikers), leverfunctiestoornissen (0,1% tot 1,5% van de gebruikers) en de zeer zeldzaam voorkomende rabdomyolyse (bij 0,023% van de gebruikers).

Gezien de zeldzaamheid van statinegerelateerd leverfalen en rabdomyolyse is routinematige controle (zoals aangeraden in de officiële bijsluiterteksten) van de CK-concentratie en de leverenzymen tijdens statinegebruik niet aangewezen, zeker niet bij stabiele patiënten die lagere doseringen van een statine gebruiken. Spierpijn door statinegebruik is ook beschreven bij normaal blijvende CK-waarden. De anamnese is dus belangrijker dan een CK-bepaling. Gedurende de behandeling met statines is het belangrijk te letten op onverklaarbare, heftige spierpijn, spierzwakte of spierkramp, vooral als deze gepaard gaat met malaise of koorts. Staak of verlaag (tijdelijk) de dosering van de statine bij milde spierklachten zonder toxiciteit en evalueer de klachten na enkele weken. Indien er geen relatie is met statine, wordt de statine weer gestart. Als er wel een relatie is, wordt de statine eventueel in een lagere dosering herstart of wordt overgestapt op fluvastatine ≤ 40 mg/d, pravastatine ≤ 80 mg/d of rosuvastatine ≤ 40 mg/d.

Verdenking op toxiciteit of langdurige interacties zijn indicaties voor bepaling van het CK en de transaminasen. Bij myopathie (CK stijging > 10 keer de bovengrens van de normaalwaarde) of klinische verdenking op myotoxiciteit dient de statine te worden gestaakt. Bij een stijging van de transaminasen tot meer dan drie keer de bovengrens van de normaalwaarde kan de statinetoediening worden gestaakt, en eventueel hervat in een lagere dosering, of een andere statine worden voorgeschreven na normalisatie van de leverenzymen.

Stappenplan statinetherapie

Stap 1

Start simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging)

Stap 2

Controleer na 4-13 weken LDL

Stap 3

a. LDL ≤ 2,5 mmol/l: continueer simvastatine ≤ 40 mg/d

b. LDL > 2,5 mmol/l: switch naar atorvastatine ≥ 20 mg/d of rosuvastatine ≥ 10 mg/d

Stap 4

Controleer 3 maandelijks LDL tot streefwaarde bereikt. Zo nodig aanpassing statine(dosering)

Stap 5

LDL ≤ 2,5 mmol/l: evalueer jaarlijks therapie. Controle lipiden alleen op indicatie

Bijwerking of interactie

1. Staak of verlaag (tijdelijk) dosering statine. Bij verdenking toxiciteit of langdurige interactie: controleer CK en transaminasen.

2. Bij milde spierklachten zonder toxiciteit: evalueer klachten enkele weken na staken

3a. Geen relatie met statine:

Herstart statine

3b.Relatie met statine: Herstart eventueel lagere dosering of switch naar fluvastatine ≤ 40 mg/d, pravastatine ≤ 80 mg/d cq. rosuvastatine ≤ 40 mg/d

Een aantal (veel voorgeschreven) geneesmiddelen heeft een onwenselijke invloed op de statinespiegels, met name doordat ze het enzym dat statines afbreekt (vooral CYP3A4) remmen of juist induceren. Vooral simvastatine en atorvastatine zijn hier gevoelig voor. Combinatie van deze statines met bedoelde medicamenten dient te worden vermeden.

Onwenselijke interacties met statines (vooral simvastatine en atorvastatine door remming of inductie van CYP 3A4)

 

geheel vermijden

  • ritonavir
  • ciclosporine (voorzichtigheid geboden bij alle statines)
  • orale antimycotica (itraconzaol, ketoconazol, voriconazol)
 
 

(tijdelijke) dosisverlaging van statine of vermijden combinatie

  • grapefruitsap
  • mycines (azitromycine, claritromycine, erytromycine)
  • calciumantagonisten (diltiazem, verapamil)
  • gemfibrozil (vooral bij simvastatine)
 
 
 

verminderde effectiviteit van statine

  • amiodaron
  • rifampicine
  • anti-epileptica (carbamazepine, fenobarbital)
  • fenytoïne
  • nevirapine
 
 
 
 

 

  • efavirenz

© 2019 Steunpunt KOEL