2.3.1 Antihypertensiva

In algemene zin kunnen de antihypertensiva worden ingedeeld in RAS-afhankelijke bloeddrukverlagers (bètablokkers, ACE-remmers, ARB’s) en RAS-onafhankelijke bloeddrukverlagers (diuretica en calciumantagonisten). Op pathofysiologische gronden hebben combinaties van RAS-afhankelijke en RAS-onafhankelijke middelen de voorkeur .Er bestaat bijvoorbeeld veel ervaring met de combinatie van RAS-remmers met diuretica. Ook de combinatie ACE-remmer met calciumantagonist liet recent goede resultaten zien. De combinatie van de calciumantagonisten verapamil en diltiazem met bètablokkers wordt afgeraden vanwege het verhoogde risico op prikkelgeleidingsstoornissen.

 Vanwege de therapietrouw gaat de voorkeur uit naar een combinatietablet. Men dient zich te realiseren, dat veel combinatietabletten met hydrochloorthiazide slechts 12,5 mg hydrochloorthiazide bevatten. Dit kan een belangrijke overweging bij het doseren als gestart wordt met hydrochloorthiazide.

Qua effectiviteit is er weinig onderscheid tussen den diverse groepen antihypertensiva. Als gekeken wordt naar bijwerkingen, hebben de bètablokkers de meeste bijwerkingen en de ARB’s de minste. Deze laatste groep is echter relatief duur (met uitzondering van losartan) en is relatief minder onderzocht bij ongecompliceerde hypertensie.

Bij jonge(niet negroïde) patiënten is de hypertensie vaak renine afhankelijk en hebben RASafhankelijke middelen dus de voorkeur. Bij negroïde patiënten zijn calciumantagonisten en diuretica het effectiefst.

In onderstaand stappenplan is de behandeling van hypertensie weergegeven.

In de tabel daaronder staan de specifiek aanbevelingen per doelgroep.

Stappenplan bij behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar

Stap 1

Thiazidediureticum of calciumantagonist

Stap 2

Voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet

Stap 3

Combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist

 

 

Stap 4

Overweeg therapieresistente hypertensie

 

 

Bij ACE-remmers/ARB’s en diuretica dienen na start van de medicatie of bij een dosisverhoging het serumcreatinine (met berekende klaring) en kalium bepaald te worden. Vervolgens na 3 en 6 maanden en bij stabiele instelling jaarlijks. Het verdient de aanbeveling bij thiazidediuretica ook het natrium te bepalen.

Enige daling van de nierfunctie (eGFR) na de start met een ACE-remmer (of ARB) en/of diureticum kan als normaal worden beschouwd. Voor het beleid bij daling van de nierfunctie gelden de volgende adviezen:daling van de eGFR tot 20%, met 30 ml/min als ondergrens, is nog acceptabel. Wel dient dan te worden afgezien van verdere dosisverhogingen.

  • Bij een eGFR tussen de 15 en 30 ml/min wordt dosishalvering van de ACE-remmer (of ARB) of het diureticum geadviseerd
  • Bij een daling onder de 15 ml/min dient de ACE-remmer of het diureticum geheel te worden gestaakt.
  • Bij een aanhoudende lage waarde van de eGFR (< 30 ml/min) zijn metabole complicaties te verwachten en wordt consultatie van een internist aanbevolen, zie ook de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade (link naar D.b. in bijlagen)

Bij hypokaliëmie zijn thiaziden gecontraïndiceerd als monotherapie. Indien gekozen wordt voor een niet-kaliumsparend diureticum, wordt na 2 weken het serumkaliumgehalte gecontroleerd. Bij een kaliumgehalte < 3,5 mmol/l moet onderzoek naar de oorzaak daarvan worden verricht.

Bij een verlaagde eGFR moet het effect van de behandeling op het serumcreatinine- en kaliumgehalte na 2 weken worden gecontroleerd. Ook bij acute verstoringen van de gezondheid dienen het serumcreatinine- en kaliumgehalte te worden gecontroleerd. Bij diarree en/of braken moet een patiënt contact opnemen met de huisartspraktijk en de ACE-remmers/ARB en/of diuretica tijdelijk staken. Het verdient de aanbeveling dit herhaaldelijk tijdens de consulten te bespreken.

Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke klinische condities

Klinische conditie

Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie)

Jonge leeftijd (< 50 jaar)

1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. Toevoeging bètablokker (als verdragen). 3.Toevoeging diureticum of calciumantagonist

Oudere leeftijd (> 70 jaar)

Diureticum, calciumantagonisten/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Start low, go slow. Keuze o.b.v. comorbiditeit en comedicatie

Chronisch, stabiel hartfalen

1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. Toevoeging diureticum 3. toevoeging bètablokker

Chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)

ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)

DM (zonder microalbuminurie)

1. Thiazidediureticum 2. Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. Toevoegen calciumantagonist

Atriumfibrilleren

Bètablokker

Astma / COPD

Diureticum

Negroïde afkomst

1. Calciumantagonist of diureticum. 2. Calciumantagonist èn diureticum

Indien de streefwaarde (SBD< 140 mmHg en bij 80+ 150-160mmHg) niet gehaald wordt, spreekt met van therapieresistente hypertensie.(link naar 2.3.4.). Het stappenplan hiervoor staat beschreven in hoofdstuk 2.3.4. (link naar 2.3.4.)

 

© 2019 Steunpunt KOEL