2.2.1 Individueel zorgplan en zelfmanagement

Het individueel zorgplan is een opgesteld plan of werkboek speciaal voor mensen met (een verhoogd risico op) hart vaatziekten. Hierin kan de patiënt, samen met zijn zorgverlener(s), invullen welke risicofactoren hij gaat aanpakken, hoe hij dat gaat doen, welke medicijnen hij eventueel gebruikt en hoe zijn meetwaarden zich ontwikkelen. 

Het individuele zorgplan bevat proceskenmerken (wie doet wat en wanneer), de vastgestelde te behalen doelen  en concrete resultaten (risicoprofiel en afzonderlijke risicofactoren).

Het individuele zorgplan is ter ondersteuning van zelfmanagement van de patiënt.

Zelfmanagement is volgens een veelgebruikte definitie:  “het individuele vermogen om op een goede manier om te gaan met de symptomen, behandeling, de lichamelijke en sociale consequenties van een chronische aandoening en het hierop aanpassen van de leefstijl”.

Het individuele zorgplan bevat de volgende factoren:

  • Algemene informatie patiënt
  • Vastleggen van centrale zorgverlener
  • Overzicht van alle risicofactoren, SCORE bepaling
  • Patiënt en zorgverlener leggen samen de gezondheidsproblemen vast, de prioriteiten in behandeling, de doelen en de zorgplannen
  • Welke begeleiding krijgt de patiënt
  • Hoe en wanneer  controle, taakverdeling hierbij
  • Co-morbiditeit  (zonodig wordt dit meegenomen in het (controle) beleid van CVRM

Het individuele zorgplan wordt samengevat in het risicoprotocol. Jaarlijks wordt het individuele zorgplan bijgewerkt. In het plan staan alle doelen/risicofactoren omschreven. Per doel wordt een deelplan gemaakt en de deelplannen worden op elkaar afgestemd. Er wordt een prioritering van de verschillende doelen gemaakt (motivational interviewing).

Deelplan per doel:

  • Wat wil de patiënt bereiken?
  • Hoe pakt de patiënt de risicofactor aan?
  • Zijn er hulpmiddelen nodig?
  • Zo ja, welke?
  • Is ondersteuning nodig?
  • Zo ja, wie zorgt voor ondersteuning?
  • Wanneer worden de vorderingen gecontroleerd?
  • Wanneer wil de patiënt  zijn/haar doel (doelen) bereikt hebben?

Follow-up (vervolg en controle):

  • Hoe verloopt de aanpak?
  • Welke resultaten zijn bereikt?
  • Welke knelpunten zijn er?
  • Hoe kunnen knelpunten worden aangepakt?
  • Besluit: doorgaan, aanpassen, onderdeel afsluiten, nieuw doel erbij nemen enz.

Een aandachtspunt bij het individueel zorgplan, is dat het een middel is en geen doel op zich. Met de patiënt zal besproken moeten worden of hij deze manier van werken prettig vindt. “Zegt u het maar dokter”, kan ook een individueel zorgplan zijn. Ook verdient het de aanbeveling de registratie van het individuele zorgplan in het risicoprofiel beknopt te houden om niet te verzanden in een eindeloze invuloefening. Het contact met de patiënt en aansluiten bij diens mogelijkheden en behoeften staan op de voorgrond. Natuurlijk kan er wel gebruik gemaakt worden van boekjes (link naar G.a.), bv. die van vitale vaten, als een patiënt dat prettig vindt.

 

 

 

© 2019 Steunpunt KOEL