8.5. Diabetische nefropathie

Onder diabetische nefropathie verstaat men die vorm van nierschade die optreedt bij mensen met diabetes mellitus ten gevolge van de diabetes. Diabetische nierschade gaat bijna altijd gepaard met het ontstaan of bestaan van hypertensie en een toenemende kans op het optreden van hart- en vaatziekten. Uiteindelijk zal ook chronische nierschade optreden dat kan leiden tot terminale nierinsufficiëntie.

Beleid bij diabetische nefropathie

De belangrijkste interventie om zowel een (verdere) afname van de nierfunctie als een toename van de nierschade te voorkomen is een goede regulatie van de bloeddruk. Ook stoppen met roken en gewichtsreductie hebben waarschijnlijk een gunstig effect. Daarnaast vermindert intensieve glykemische controle het risico op micro- en macroalbuminurie vergeleken met conventionele behandeling.

Monitoring nierfunctie en nierschade door:

Jaarlijkse bepaling van de albumineconcentratie of de albumine/kreatinine ratio in een urineportie en schatting van de eGFR. Vaststelling van (micro-)albuminurie dient plaats te vinden in het laboratorium door bepaling van de albumine concentratie of de albumine/kreatinine-ratio in de eerste (ochtend)urine, een eerste te hoge uitslag van de albumineconcentratie of de albumine/kreatinine-ratio moet worden bevestigd door een tweede bepaling. Bij een tweede te hoge uitslag van de albumine/kreatinine-ratio moet dit vervolgens worden bevestigd door een derde bepaling na drie maanden. Indien ook dan sprake is van micro-albuminurie, spreekt men van persisterende micro-albuminurie.

Stroomdiagram Diagnostiek chronische nierschade


Stadiering van chronische nierschade op basis van eGFR en albumine-creatinine ratio en daaraan gekoppelde risicoschatting op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit.

Evalueer de uitkomsten van de diagnostiek. Er zijn drie mogelijke uitkomsten:

  • Er is sprake van acute nierschade: bij een abrupte nierfunctiedaling: verwijs met spoed naar de internist-nefroloog (kader 1).14)
  • De verminderde nierfunctie en/ of de verhoogde albuminurie is/ zijn het gevolg van een verstorende factor (over- of onderschatting eGFR of niet-nefrogene oorzaak van de verhoogde albuminurie). Er is geen sprake van chronische nierschade. Overleg bij twijfel (bijvoorbeeld bij een sterk afwijkende spiermassa of lichaamsoppervlak) met de internist-nefroloog in hoeverre de verstorende factor de afwijkende waarde kan verklaren.
  • Bij een verminderde nierfunctie en/ of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen die gedurende ten minste drie maanden aanwezig zijn is er sprake van chronische nierschade.

Wanneer er sprake is van chronische nierschade:

  • Bepaal het stadium van de eGFR en de albuminurie aan de hand van tabel 1. Er zijn zes stadia van de nierfunctie en drie stadia van albuminurie. Verwijs patiënten met een ernstig verhoogde albuminurie naar de internist-nefroloog.
  • De stadia van de eGFR en albuminurie bepalen gezamenlijk het risico op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit in drie categorieën: mild (geel), matig (oranje) of sterk (rood) verhoogd. Bepaal dit risico en verwijs patiënten met een sterk verhoogd risico (rood in tabel 1).
  • Evalueer oorzaken van de chronische nierschade, zoals diabetes mellitus of hypertensie, of medicatie. Overweeg teleconsultatie met de internist-nefroloog bij onvoldoende duidelijkheid over de oorzaak, bijvoorbeeld wanneer deze niet bekend is of de mate van nierschade niet correspondeert met de ernst van de onderliggende aandoening. Verwijs bij vermoeden van een specifieke nierziekte.
  • Evalueer het beloop van de nierschade als er eerdere laboratoriumwaarden beschikbaar zijn. Verwijs bij progressie van chronische nierschade (kader 1).
  • Bij patiënten met een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit is een afweging van voor- en nadelen van een strikte (medicamenteuze) behandeling noodzakelijk. Zo kan bijvoorbeeld voor patiënten met een levensverwachting < 10 jaar en voor patiënten met een laag cardiovasculair risico een minder strikt beleid worden nagestreefd. Deze afweging dient samen met de patiënt gemaakt te worden en kan betekenen dat ervoor wordt gekozen dat de patiënt, ondanks een verwijsindicatie, toch onder controle van de huisarts blijft. Bij een verminderde nierfunctie is medicatiebewaking wel altijd aangewezen.

Richtlijnen beleid

De behandeling van chronische nierschade is erop gericht het verhoogde risico op cardiovasculaire morbiditeit/ mortaliteit te verminderen en het voorkomen en beperken van progressie van nierschade.

De huisarts kan een groot deel van de patiënten zelf begeleiden. Dit betreft in ieder geval de patiënten met een:

  • eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2 in combinatie met normale albuminurie
  • eGFR ≥ 45 ml/min/1,73 m2 in combinatie met matig verhoogde albuminurie

Bepaal het beleid aan de hand van de risicocategorie, de oorzaak en het beloop van de chronische nierschade en factoren als leeftijd en comorbiditeit.

Een afweging van voor- en nadelen van strikte (medicamenteuze) behandeling is noodzakelijk, vooral bij patiënten met een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit. Maak deze afweging samen met de patiënt.

In voorkomende gevallen kan de huisarts patiënten met een sterk verhoogd risico (rood in tabel 1) die wegens een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit niet verwezen zijn naar de internist-nefroloog, zelf behandelen. Bij deze patiënten ligt de nadruk op het signaleren en ‒ meestal in overleg met de internist-nefroloog ‒ medicamenteus behandelen van metabole complicaties

Voorlichting

  • Licht de patiënt voor over:
  • de aard en het normale beloop van chronische nierschade
  • het verhoogde cardiovasculaire risico
  • het belang van een gezonde leefstijl (zie Leefstijladviezen)
  • geneesmiddelen die nierschade veroorzaken, met speciale aandacht voor zelfzorgmiddelen (zoals NSAID’s)
  • het belang van dosisaanpassing bij bekende en nieuwe medicatie en bij dreigende dehydratie
  • het doorgeven van de nierfunctie door de arts aan de apotheker en het feit dat de patiënt daar toestemming voor moet geven
  • de rol die de patiënt zelf heeft om ervoor te zorgen dat zijn zorgverleners op de hoogte zijn van de nierfunctie
  • jaarlijkse influenzavaccinatie
  • controleafspraken (en de eventuele rol van praktijkondersteuner en apotheker)

Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie over chronische nierschade op www.thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard. Daarnaast kunnen patiënten met chronische nierschade voor ondersteuning bij problemen in het dagelijks leven worden verwezen naar de Nierpatiënten Vereniging Nederland (https://www.nvn.nl).

 

Zelfmanagement

De behandeling van chronische nierschade valt vaak binnen de geprotocolleerde zorg voor patiënten met diabetes mellitus en/of een verhoogd cardiovasculair risico. Binnen deze programma’s is veel aandacht voor zelfmanagement. Voor patiënten met chronische nierschade kan bij deze programma’s worden aangesloten. Belangrijke elementen van zelfmanagement zijn patiëntgerichtheid, gedeelde besluitvorming over de aanpak, een coachende rol van de huisarts en een individueel zorgplan. Bij patiënten met chronische nierschade zijn leefstijlaspecten een belangrijk onderdeel van de behandeling. De huisarts kan hierbij voor ondersteuning van de patiënt gebruikmaken van de NHG-Zorgmodules Leefstijl.

Daarnaast kunnen afspraken worden gemaakt over zelfzorgmiddelen (onder andere: geen NSAID’s maar paracetamol bij pijn) en het beleid bij dreigende dehydratie. Huisarts en patiënt kunnen afspreken dat de patiënt zelfstandig tijdelijk medicatie vermindert of stopt in geval van braken en/of diarree.

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Leefstijladviezen:
  • een gezond lichaamsgewicht na te streven (BMI 18,5 tot 25 kg/m2);
  • lichamelijke inspanning te leveren in overeenstemming met adviezen uit de Norm Gezond Bewegen;
  • te stoppen met roken;
  • zoutinname te beperken tot maximaal 6 gram (keukenzout (NaCl)) per dag

Zie hiervoor ook de NHG-Zorgmodules Leefstijl. Het advies over een beperkte zoutinname bestaat uit het geen zout toevoegen bij de voedselbereiding en het gebruik van industrieel bereide voedingsmiddelen te beperken/vermijden. Een eiwitbeperkt dieet is bij patiënten die bij de huisarts onder controle zijn, niet geïndiceerd.

Overweeg in geval van therapieresistente hypertensie en/of gebruik van een RAS-remmer te verwijzen naar een dietist voor evaluatie en beperking van de zoutinname. RAS-remmers zijn minder effectief bij hoge zoutinname.

Beleid bij patiënten met dreigende dehydratie

  • Instrueer patiënten met chronische nierschade die RAS-remmers, diuretica en/of (ondanks contra-indicatie) NSAID’s gebruiken contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree. Overweeg bij aanwijzingen voor (dreigende) dehydratie controle van de patiënt en aanvullend laboratoriumonderzoek (eGFR, kalium, natrium)
  • Overweeg op grond van het klinisch beeld (en eventuele laboratoriumuitslagen) tijdelijk diuretica te staken en de dosering van RAS-remmers te halveren.
  • Bij gebruik van NSAID’s: staak deze in ieder geval tijdelijk, maar ga ook na of deze geheel gestaakt kunnen worden.
  • Bij patiënten met hartfalen kan het staken van RAS-remmers leiden tot afname van de cardiale output. Geadviseerd wordt bij deze patiënten tijdelijk de dosering van diuretica en RAS-remmers te halveren.
  • Ook voor andere medicatie geldt dat aanpassing van de medicatie aangewezen kan zijn (zie de NHG-Standaard Acute diarree). Metformine kan bijvoorbeeld enkele dagen gestaakt worden vanwege het risico op lactaatacidose.

Vaccinatie-adviezen

De Gezondheidsraad adviseert influenzavaccinatie voor patiënten met chronische nierschade (nierfalen), analoog aan patiënten met diabetes mellitus en COPD. Hierbij is het nut het grootst bij patiënten met chronische nierschade en een matig of sterk verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit (rood en oranje in tabel 1).

Pneumococcenvaccinatie wordt bij patiënten met chronische nierschade conform het advies van de Gezondheidsraad niet aanbevolen.

Medicatiebewaking bij patiënten met chronische nierschade

Bij het voorschrijven van geneesmiddelen die voornamelijk door de nier geklaard worden aan patiënten met een verminderde nierfunctie, is minder geneesmiddel nodig om een werkzame spiegel te bereiken. Om (ernstige) toxiciteit te voorkomen moet daarom bij het voorschrijven van een aantal geneesmiddelen de (start-) dosering en/of het doseerinterval aangepast worden (bijvoorbeeld bij lithium, metformine, digoxine, sotalol, amoxicilline/clavulaanzuur, rosuvastatine en allopurinol). Bij geneesmiddelen die toxisch voor de nieren zijn kan een acute verslechtering van de nierfunctie ontstaan. De kans op acute nierschade is veel groter bij een verminderde nierfunctie. Deze geneesmiddelen zijn daarom gecontra-indiceerd (bijvoorbeeld NSAID’s).

Sinds 1 augustus 2013 zijn voorschrijvers wettelijk verplicht om een bekende afwijkende nierfunctie (< 50 ml/min/1,73 m2) door te geven aan de apotheker van de patiënt. De apotheker dient deze gegevens te betrekken bij de medicatiebewaking. Het doorgeven van deze gegevens aan de apotheker mag niet zonder toestemming van de patiënt.

De doseringsadviezen bij een verminderde nierfunctie in het HIS zijn ingedeeld in categorieën, waarbij als afkapwaarde voor de medicatiebewaking 50 ml/min wordt gehanteerd. Om praktische redenen is er in deze standaard voor gekozen te adviseren om al bij een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 de medicatiebewaking te activeren.

Verricht bij het voorschrijven in het kader van de medicatiebewaking daarom de volgende acties:

  • Maak bij het vaststellen van chronische nierschade met een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 een ICPC-code aan voor nierinsufficiëntie en activeer de medicatiebewaking in het HIS.
  • Pas zo nodig de dosering aan van bekende en nieuwe medicatie op grond van de adviezen zoals geadviseerd in het HIS bij het voorschrijven van de medicatie. Overleg zo nodig met de internist-nefroloog en/of apotheker.
  • Geef bij voorschrijven van medicatie de actuele eGFR door aan de apotheker in verband met medicatiebewaking en mogelijke noodzaak tot aanpassing van medicatie. Geef aan als er naar verwachting sprake is van een substantiële over- of onderschatting van de nierfunctie op basis van sterk afwijkende spiermassa. Overleg zo nodig met de apotheker of dit consequenties heeft voor de voorgeschreven medicatie.

Bij het voorschrijven of gebruik van medicatie die de nierfunctie negatief kan beïnvloeden:

  • heroverweeg de noodzaak tot gebruik en overleg daarover eventueel met internist-nefroloog en/of apotheker;
  • voorkom het gebruik van nefrotoxische medicatie, zoals NSAID’s.

Medicatiebewaking bij ouderen bij wie geen (recente) nierfunctie bekend is

Bepaal de nierfunctie bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij wie de nierfunctie onbekend is of langer dan een jaar geleden bepaald is, én:

  • medicatie wordt voorgeschreven die bij een verminderde nierfunctie gecontra-indiceerd is of aanpassing behoeft, óf
  • medicatie wordt voorgeschreven waarvan bekend is dat die achteruitgang van de nierfunctie kan veroorzaken.

In de meeste situaties kan de nierfunctie zonder spoed bepaald worden.


© 2019 Steunpunt KOEL