8.4. Diabetische retinopathie

Diabetische retinopathie (DR) is een ziekte van de kleine bloedvaten in het netvlies waarbij vaatwandlekkage en nieuwvorming van vaten de functie van het oog en daarmee het gezichtsvermogen bedreigen. De bepalende rol van hyperglycaemie bij het ontstaan van DR wordt bevestigd door grote klinische studies als de DCCT en UKPDS trials, waarin werd aangetoond dat verlaging van de bloedglucosespiegels een enorm effect heeft op de incidentie van DR en de noodzaak van behandeling bij bestaande DR. De afwijkingen in de retina kunnen zich in maanden tot jaren uitbreiden, en het is opvallend dat naast een slechte glycaemische instelling factoren zoals hoge bloeddruk en een afwijkend lipidenspectrum hierbij een ongunstige rol spelen. De behandeling van DR begint dus bij de huisarts of internist!

Bewezen risicofactoren voor het ontstaan en de progressie van DR zijn:

  • Lange duur van de diabetes
  • Verhoogd HbA1c gehalte
  • Hypertensie
  • Zwangerschap.

Over preventie van DR valt het volgende op te merken. Primaire preventie, d.w.z. het voorkómen van DR, kan gerealiseerd worden door het optimaliseren van de genoemde beïnvloedbare risicofactoren en moet worden beschouwd als de gezamenlijke verantwoordelijkheid van diabetespatiënt en hoofdbehandelaar (internist, huisarts of kinderarts). Aan secundaire preventie, d.w.z. het voorkomen van progressie van DR, kan een belangrijke bijdrage worden geleverd door degene die oogscreening verricht en door de oogarts. Deze bijdrage bestaat uit het informeren van de hoofdbehandelaar en de patiënt over zijn bevindingen en uit adequate oogheelkundige therapie. De hoofdbehandelaar kan vervolgens extra aandacht besteden aan te corrigeren bestaande risicofactoren.

Definities
Diabetische retinopathie (DR): microvasculaire netvliesbeschadiging ten gevolge van diabetes mellitus

  • Ernstige niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR ): microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van vele microaneurysmata, bloedingen en intraretinale afwijkingen
  • Klinisch significant macula-oedeem (CSME): microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de      vorm van vochtlekkage in of vlakbij (binnen 500 mu) de fovea
  • Geringe niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR): enkele microaneurysmata en/of bloedinkjes; overeenkomend met niveau 20 van de ETDRS-classificatie
  • Matige niet-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR): microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van meer dan enkele microaneurysmata en/ of bloedinkjes
  • Proliferatieve diabetische retinopathie (PDR): microvasculaire netvliesschade ten gevolge van diabetes mellitus in de vorm van vaatnieuwvormingen in het netvlies en/ of op de papil   
  • Visus bedreigende retinopathie (STDR): diabetische retinopathie met symptomen van klinisch significant macula-oedeem en/ of proliferatieve diabetische retinopathie

Risicofactoren en preventie
Houd bij mensen met type 2 diabetes rekening met een verhoogde kans op ontstaan en progressie van DR bij:

  • ongunstige glycemische instelling
  • lange diabetesduur (meer dan 10 jaar)
  • hypertensie
  • insulinetherapie
  • abdominale obesitas
  • Nnegroïde en Hindoestaanse afkomst
  • microalbuminurie of proteïnurie.

De diabetespatiënt en de hoofdbehandelaar (huisarts, internist) zijn er gezamenlijk voor verantwoordelijk dat screening op DR plaatsvindt. Oproepen voor fundusfotografie vinden plaats als een patiënt is aangemeld in het oproepsysteem. Uitwisseling van informatie tussen hoofdbehandelaar en degene die de fundus beoordeelt, is gewenst. De hoofdbehandelaar van de patiënt met diabetes mellitus kan aandacht besteden aan bestaande, te corrigeren risicofactoren, met name bij detectie (van progressie) van DR. Houd bij een snelle verbetering van de glycemische instelling van een patiënt die langdurig een slechte instelling heeft gehad en met name bij de overgang op insuline, rekening met initiële verergering van de retinopathie.

Screening

  • Voor screening is fundusfotografie een goede methode.
  • Indien bij gebruik van een non-mydriatic camera geen foto’s van voldoende kwaliteit kunnen worden gemaakt, dienen nieuwe foto’s in mydriasis te worden gemaakt.
  • Routinematige visusbepaling met als doel opsporing van diabetische retinopathie wordt niet aanbevolen.
  • Uit kwalitatieve overwegingen kan overwogen worden visusbepaling toe te voegen aan screening op diabetische retinopathie vanwege frequent voorkomende oogheelkundige comorbiditeit.
  • Bij mensen met type 2 diabetes dient zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen drie maanden na het stellen van de diagnose, de eerste screening plaats te vinden.
  • Zolang er geen retinopathie is aangetoond en er geen risicofactoren zijn, moet  de screening na maximaal twee jaar herhaald worden. Risicofactoren zijn: ongunstige glycemische instelling, hypertensie, lange diabetesduur (meer dan 10 jaar), abdominale obesitas, negroïde of Hindoestaanse afkomst, puberteit, dyslipidemie, microalbuminurie of proteïnurie); bij tussentijds ontstaan van een risicofactor is het aan de hoofdbehandelaar (huisarts, c.q. internist) om het screeningsinterval aan te passen.
  • Bij snelle verbetering van de bloedglucosespiegels (bij pas ontdekte type 2 diabetes mellitus met hoge bloedglucosespiegels of overschakeling op een insulinepomp) zo mogelijk tevoren of zo spoedig mogelijk daarna fundusonderzoek uitvoeren.

Verwijzing naar oogarts
Verwijs naar een oogarts bij enige vorm van diabetische retinopathie, wanneer screening niet goed uitvoerbaar is en bij niet verklaarbare visusklachten. Spoedverwijzing bij plotselinge visusdaling of gezichtsveldbeperking.

Cataractextractie
Diabetes mellitus zonder retinopathie of met niet-proliferatieve diabetische retinopathie vormt geen contra-indicatie voor cataractextractie.

Verwijzing van slechtzienden en blinden met diabetische retinopathie voor visuele revalidatie
Verwijs naar een gespecialiseerde optometrist of een regionaal revalidatiecentrum voor blinden en slechtzienden bij enerzijds een hulpvraag en anderzijds een visus van 0.3 of minder, een leesvisus van 0.25 of minder, of een gezichtsvelddiameter van 30° of minder.

© 2019 Steunpunt KOEL