7. Behandeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten

De behandeling van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij patiënten met diabetes mellitus sluit aan bij de NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement.

Ook verwijzen wij u naar het protocol CVRM met informatie over het opstellen van het risicoprofiel, risicoschatting, behandeling risicofactoren medicamenteus en niet medicamenteus.


Behandeling risicofactoren bij diabetes mellitus type 2.

Het CVRM bij patiënten met DM2 is gebaseerd op de individuele risicoscore. Deze kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. Bij DM2 en een 10-jaarsrisico op HVZ tussen 10% en 20% zijn slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties en/of andere risicoverhogende factoren voldoende reden om behandeling te overwegen. Indien al deze factoren juist gunstig zijn, kan ook van behandeling worden afgezien.

 Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10 tot 20%


 

Niet risicoverhogend

Mild risicoverhogend

Sterk risicoverhogend*

eerstegraadsfamilielid met premature HVZ

geen

1 familielid < 65 jaar

≥ 2 familieleden < 65 jaar óf ≥ 1 familielid < 60 jaar

lichamelijke activiteit

≥ 30 min/d, ≥ 5 dgn/wk

< 30 min/d, ≤ 5 dgn/wk

sedentair bestaan

lichaamsbouw

BMI < 30 kg/m2

BMI 30-35 kg/m2

BMI > 35 kg/m2

eGFR

< 65 jaar: > 60 ml/ min/1,73 m2≥ 65 jaar: > 45 ml/ min/1,73 m2

< 65 jaar: 30-60 ml/ min/1,73 m2≥ 65 jaar: 30-45 ml/ min/1,73 m2

alle leeftijden: < 30 ml/ min/1,73 m2

 

Indien een patiënt met DM2 met microvasculaire schade en een bloeddruk > 130 mmHg striktere behandeling van de bloeddruk goed verdraagt, kan een streefwaarde van ≤ 130 mmHg worden gebruikt om verdere microvasculaire schade te voorkomen.

Preventief gebruik van acetylsalicylzuur wordt bij DM niet aanbevolen. In individuele gevallen kan tot preventief gebruik van acetylsalicylzuur worden besloten, bijvoorbeeld bij ouderen (> 70 jaar) met een slechte glucoseregulatie.

Patiënten met DM2 en HVZ:

Aan alle patiënten met HVZ dient acetylsalicylzuur te worden voorgeschreven, tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld bij atriumfibrilleren, structurele hartafwijkingen, kunstkleppen en vaatprothesen). Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel worden voorgeschreven.

 Bij patiënten met HVZ en verhoogde bloeddruk (SBD > 140 mmHg) zijn antihypertensiva geïndiceerd, waarbij de voorkeursmedicatie afhangt van de aandoening. Bij het instellen op bloeddrukverlagende behandeling na een doorgemaakte HVZ dient rekening te worden gehouden met gebruik van overige medicatie en comorbiditeit

Bij patiënten met HVZ en een LDL > 2,5 mmol/l wordt behandeling met een statine geadviseerd. Bij een zeer sterk verhoogd risico op HVZ (bijvoorbeeld bij een recidief hart- en vaatziekte ondanks adequate behandeling, of zeer premature HVZ in de familie) kan een lagere LDL-streefwaarde worden gehanteerd.

Bij ouderen met HVZ wordt geadviseerd het gebruik van plaatjesremmers, orale antistolling, antihypertensiva en statines te continueren, tenzij interacties of een korte levensduur op de voorgrond staan, aangezien deze middelen ook bij deze leeftijdsgroep een significante daling van ziekte of sterfte door HVZ geven.


Risicoschatting met behulp van risicotabel
De risicotabel heeft zowel betrekking op het 10-jaarsrisico op sterfte als het 10-jaarsrisico op ziekte door HVZ. Het risico voor patiënten met DM2  kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. Het risico op HVZ bij patiënten die al bekend zijn met een eerste klinische manifestatie van HVZ is per definitie hoog. De risicotabel is op deze patiënten niet van toepassing.

Toelichting bij het gebruik van de risicotabel
Het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. Weergegeven zijn de risico’s van 40-, 50-, 55-, 60-, 65 en 70-jarigen. De risico’s behorende bij tussenliggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70-plussers kan men ervan uitgaan dat hun risico ten minste dat van 70-jarigen bedraagt.

De kleurcodering in de tabel kan worden gebruikt voor het aangeven van het globale risico en de algemene indicaties voor behandeling:

  • Groen: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% (laag risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd indien er modificeerbare risicofactoren zijn, zoals DM, hypertensie, hypercholesterolemie, roken, obesitas of weinig lichaamsbeweging. Medicamenteuze behandeling is zelden geïndiceerd.
  • Geel: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 10% tot 20% (matig risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling wordt alleen geadviseerd bij risicoverhogende factoren [tabel 4] in combinatie met een SBD > 140 mmHg of een LDL > 2,5 mmol/l. Afwezigheid van deze risicoverhogende factoren verlaagt juist het risico op HVZ.
  • Rood: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ ≥ 20% (hoog risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd als de SBD > 140 mmHg of het LDL > 2,5 mmol/l.

© 2019 Steunpunt KOEL