5.3. DPP-4-remmers

DPP-4-remmers (alleen op indicatie)

Hoewel deze middelen een gunstig bijwerkingenprofiel hebben en de cardiovasculaire veiligheid voor een deel van de middelen op de korte en middellange termijn voldoende is aangetoond, is er nog enige onzekerheid over het optreden van bepaalde bijwerkingen (bijvoorbeeld pancreatitis, hartfalen) op de lange termijn. Behandeling met een DPP-4-remmer kan een alternatief zijn voor eenmaal daags insuline als de patiënt grote bezwaren heeft tegen spuiten, als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn (bijvoorbeeld bij ouderen) of als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is (bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers). Betrek bij de afweging ook factoren zoals mate van gewenste HbA1c-daling, BMI, leefstijl, therapietrouw, noodzaak tot zelfcontrole, contra-indicaties en veiligheid op langere termijn. Zie keuzetabel (www.thuisarts.nl) voor de voor- en nadelen van DPP-4-remmers in vergelijking tot NPH-insuline en GLP-1-receptoragonisten.

Aandachtspunten bij de behandeling:

  • Continueer de metformine en het sulfonylureumderivaat. Overweeg de dosering van het sulfonylureumderivaat te verlagen om hypoglykemie te voorkomen.
  • Start geen DPP-4-remmers bij een HbA1c ≥ 15 mmol/mol boven de streefwaarde; het glucoseverlagende effect van DPP-4-remmers is dan te beperkt. Start bij deze patiënten met (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline).
  • Een cardiovasculair veiligheidsonderzoek toont dat sitagliptine ten opzichte van placebo de sterfte en macrovasculaire morbiditeit niet verhoogt. Behandeling met saxagliptine wordt niet aanbevolen, omdat de kans op hartfalen mogelijk verhoogd is. Van linagliptine en vildagliptine zijn er (nog) geen gegevens bekend uit cardiovasculaire veiligheidsonderzoeken.
  • Evalueer de effectiviteit van de behandeling na zes maanden:
  • Behandeling onvoldoende effectief (daling HbA1c < 5 mmol/mol): staak de DPP-4-remmer en start eenmaal daags insuline (eventueel GLP-1-receptoragonist bij een BMI ≥ 30 kg/m2, zie GLP-1-receptoragonisten).
  • Idealiter wordt ook de HbA1c -streefwaarde behaald. Indien de behandeling wel effectief is (daling HbA1c ≥ 5 mmol/mol), maar de streefwaarde niet wordt behaald, bespreek dan met de patiënt of overstap naar een van de andere middelen wenselijk is. Betrek hierbij factoren als gebruiksgemak, bijwerkingen en het belang om de streefwaarde te behalen.
  • Indien de behandeling aanvankelijk effectief was, maar het HbA1c na verloop van tijd oploopt tot boven de streefwaarde: staak de DPP-4-remmer en start eenmaal daags insuline (evt. GLP-1-receptoragonist bij een BMI ≥ 30 kg/m2).
  • Het combineren van DPP-4-remmers en GLP-1-receptoragonisten is niet zinvol.

 

DPP-4-remmers: linagliptine (Trajenta®); saxagliptine (Onglyza®); sitagliptine (Januvia®); vildagliptine (Galvus®)

Effectiviteit

Saxagliptine en sitagliptine) voorkomen geen macrovasculaire complicaties en mortaliteit in vergelijking met placebo.. Het effect van DPP-4-remmers op microvasculaire complicaties is niet bekend.

DPP-4-remmers verlagen het HbA1c met ongeveer 7 tot 9 mmol/mol ten opzichte van placebo. Dit effect is kleiner dan van metformine of SU-derivaten (11 mmol/mol) 

Veiligheid:

Er zijn een aantal zorgen over de langetermijnveiligheid

Hartfalen. DPP-4-remmer saxagliptine verhoogt mogelijk het risico op hartfalen. Het is niet duidelijk of dit een groepseffect is van DPP-4-remmers. Pancreatitis en pancreascarcinoom. In sommige studies zijn DPP-4-remmers geassocieerd met een verhoogd risico op pancreatitis en pancreascarcinoom. Het EMA en de FDA hebben het risico op pancreatitis en pancreascarcinoom onderzocht. Ze concluderen er geen bewijs is dat DPP-4-remmers de kans op pancreatitis en pancreascarcinoom verhogen.

Bulleus pemfigoïd. DPP-4-remmers verhogen mogelijk de kans op bulleus pemfigoïd. Het is niet bekend hoe vaak dit voorkomt (SmPC's).

Cardiovasculaire veiligheid:

Saxagliptine en sitagliptine en alogliptine geven bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico niet meer cardiovasculaire complicaties dan placebo.

Bijwerkingen:

De meest voorkomende bijwerkingen van DPP-4-remmers zijn hoofdpijn, infecties en gastro-intestinale bijwerkingen.

DPP-4-remmers veroorzaken zelf geen hypoglykemieën, omdat ze alleen werken in aanwezigheid van glucose.

DPP-4-remmers hebben geen klinisch relevant effect op het lichaamsgewicht

Contra-indicaties en interacties:

Er zijn geen relevante contra-indicaties en interacties voor DPP-4-remmers. Patiënten met (een vermoeden van) pancreatitis of bulleus pemfigoïd moeten stoppen met DPP-4-remmers

advies bij verminderde nierfunctie:

Patiënten met verminderde nierfunctie kunnen linagliptine gebruiken. Bij saxagliptine, sitagliptine en vildagliptine is aanpassing van de dosering nodig.

Richtlijnen: NHG en NIV

DPP-4-remmers hebben in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (2018) alleen een plaats als alternatief voor insuline, als behandeling met insuline niet mogelijk is of op bezwaren stuit. De standaard geeft de voorkeur aan metformine, SU-derivaten (bij voorkeur gliclazide) en (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline). In uitzonderingsgevallen kan de huisarts als stap 3 in de behandeling in plaats van insuline een DPP-4-remmer of GLP-1-agonist voorschrijven. Dit geldt alleen voor patiënten bij wie het HbA1c maximaal 15 mmol/mol boven de streefwaarde ligt. De huisarts kan kiezen voor een alternatief voor insuline bij:

  • Patiënten bij wie het vermijden van een hypoglykemie van groot belang is, bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers (DPP-4-remmers of GLP-1-agonisten).
  • Patiënten met grote bezwaren tegen spuiten, of als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn (alleen DPP-4-remmers).
  • Bij een BMI < 30 kg/m2 komen alleen DPP-4-remmers in aanmerking. Bij een BMI van 30 tot 35 kg/m2 heeft een DPP-4-remmer de voorkeur boven een GLP-1-agonist. Vanaf een BMI > 35 kg/m2 hebben GLP-1-agonisten de voorkeur boven DPP-4-remmers (NHG, 2018).

 

De richtlijn Farmacotherapie bij Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (2018) bespreekt de plaats van DPP-4-remmers bij patiënten die niet uitkomen met het NHG-stappenplan en zijn doorverwezen naar de internist. Bij patiënten met slechte glucoseregulatie ondanks metformine, een SU-derivaat en insuline gaat de voorkeur uit naar intensivering van de insulinebehandeling boven behandeling met DPP-4-remmers (NIV, 2018).

Verenso-richtlijn Verantwoorde diabeteszorg (2011)

raadt DPP-4-remmers bij kwetsbare ouderen af. Volgens Verenso zijn er onvoldoende voordelen ten opzichte van bestaande middelen en onvoldoende gegevens over effectiviteit en veiligheid op lange termijn (Verenso, 2011).

De richtlijn Dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4)-remmers bij de behandeling van ouderen met diabetes mellitus type 2 (DM2) (2018) adviseert DPP-4-remmers bij 70-plussers te overwegen in individuele gevallen. Het gaat dan om:

  • Monotherapie bij patiënten met intolerantie voor metformine en contra-indicatie voor - of hypoglykemieën bij - een SU-derivaat.
  • Monotherapie bij patiënten met gestoorde nierfunctie en contra-indicatie voor (hoge dosering) metformine en SU-derivaat.
  • Combinatie met metformine bij herhaaldelijke hypoglykemieën bij een SU-derivaat of sterk verhoogd risico op hypoglykemieën.
  • De richtlijn adviseert geen DPP-4-remmer voor te schrijven aan ouderen met een HbA1c dat ver af ligt van de streefwaarde, hartfalen of pancreatitis (NIV, 2018). 

Kosten en vergoeding

DPP-4-remmers kosten ongeveer € 500 per jaar. Dat is duurder dan metformine, gliclazide en NPH-insuline:

Vergoedingsvoorwaarden:

Patiënten met insuline krijgen DPP-4-remmers niet vergoed. Patiënten krijgen DPP-4-remmers alleen vergoed in één van de volgende situaties:

  • monotherapie
  • combinatie met alleen metformine
  • combinatie met alleen een SU-derivaat
  • combinatie met alleen metformine en een SU-derivaat (VWS, 2018)

 Bron: Medicijnbalans

© 2019 Steunpunt KOEL