5.2. SU-derivaten

Sulfonylureumderivaten verminderen mogelijk het optreden van microvasculaire complicaties. De middelen hebben een gunstig bijwerkingenprofiel en de veiligheid op de lange termijn wordt aangenomen.

Aandachtspunten bij de behandeling:

  • Continueer de metformine.
  • Schrijf bij voorkeur gliclazide voor. De voorkeur boven andere sulfonylureumderivaten is gebaseerd op het gebruiksgemak (mogelijkheid tot eenmaal daagse dosering, laag risico op hypoglykemie, dosisaanpassing bij een verslechterende nierfunctie (eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2) niet nodig). Bovendien is de kans op sterfte (zowel aan cardiovasculaire als aan alle oorzaken) bij gebruik van gliclazide mogelijk lager dan bij gebruik van andere sulfonylureumderivaten.
  • Gliclazide is beschikbaar in twee verschillende formuleringen: als tablet met gereguleerde afgifte (mga) van 30 en 60 mg (langwerkend) en als tablet met gereguleerde afgifte (mga) van 80 mg (middellangwerkend). Omdat het twee verschillende tabletpreparaten zijn met verschillende farmacokinetische eigenschappen, bestaat bij uitwisseling de kans op hypoglykemieën. Wissel daarom niet tussen de twee verschillende preparaten gliclazide en combineer ze niet; leg dit ook aan de patiënt uit.
  • Glibenclamide wordt ontraden in verband met een verhoogd risico op (ernstige) hypoglykemie.
  • Patiënten die glimepiride of tolbutamide gebruiken en een goede glykemische regulering hebben, kunnen deze middelen continueren. Vervang bij achteruitgang van de nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2) en/of hypoglykemie de glimepiride door gliclazide. Wees hier met name bij ouderen (vanaf ca. 70 jaar) alert op.
  • Voor het beleid bij een hypoglykemie met symptomen en/of bewustzijnsverlies, zie de Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties en de beslisboom hypoglykemie (als bijlage opgenomen bij deze standaard op www.nhg.org).
  • Bij hypoglykemieën tijdens de behandeling met tolbutamide of gliclazide is het raadzaam de dosis te verlagen. Vervang glimepiride door gliclazide. Staak het sulfonylureumderivaat bij recidiverende, bij voorkeur gedocumenteerde hypoglykemieën, en ga over naar de volgende stap in het stappenplan.

Werking
Sulfonylureumderivaten stimuleren de afgifte van insuline door de gevoeligheid van de β-cellen in de pancreas voor glucose te verhogen. Daarnaast zijn er aanwijzingen voor extrapancreatische effecten zoals verbetering van de gevoeligheid van perifere weefsels voor insuline en verlaging van de insuline-opname door de lever.

Effectiviteit
Bij optimale dosering wordt met SU-derivaten een daling van het HbA 1c bereikt van 11 mmol/mol t.o.v. placebo. Er zijn gegevens bekend over secundair falen en effectiviteit op lange termijn. Het verschil tussen eerste en tweede generatie SU-derivaten is niet relevant ten aanzien van de werking: beide generaties zijn even effectief. Verlaging van de mortaliteit is niet aangetoond. De effectiviteit op eindpunten is microvasculair aangetoond (in de UKPDS-studie). Macrovasculair is deze effectiviteit niet aangetoond. Er zijn geen significante effecten op lipiden of bloeddruk bekend.

Interacties
De werking van sulfonylureumderivaten wordt versterkt door fenylbutazon, salicylaten (in hoge doses), sommige sulfonamiden (bv. sulfamethizol), chlooramfenicol, MAO-remmers, sommige anabole steroïden, alcohol (grote hoeveelheid) en coumarinederivaten. De werking wordt verzwakt door o.a. corticosteroïden, rifampicine, hormonale anticonceptiva en thiazidediuretica. Vertraagt de eliminatie van coumarinederivaten, waardoor de protrombinetijd wordt verlengd. β-blokkers kunnen de beginsymptomen van hypoglykemie maskeren. Tevens kunnen ze het herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie vertragen; de selectieve β-blokkers hebben dit effect in veel mindere mate. In zeldzame gevallen zijn disulfiram-achtige reacties opgetreden bij gebruik van alcohol.

Bijwerkingen
Hypoglykemie is een gevreesde bijwerking bij alle SU-preparaten. Bij glibenclamide treedt dit vaker en ernstiger op dan bij de andere SU-preparaten. Dit is de reden dat voorschrijven van het middel glibenclamide in de NHG-standaard van 2006 wordt afgeraden. Deze hypo’s kunnen soms lang duren. Tolbutamide geeft de minste kans op hypo’s, daarna gliclazide en glimepiride. Gewichtstoename van 2 tot 5 kg komt regelmatig voor.

Contra-indicaties
Bij een kreatinineklaring <60 ml/min is voorzichtigheid geboden,zeker bij de combinatie glibenclamide en hoge leeftijd. De dosering dient zo nodig te worden aangepast. Een klaring <30 ml/min is een absolute contra-indicatie voor het gebruik van SU-derivaten, behalve voor gliclazide. Ook ernstige leverfunctiestoornissen en overgevoeligheid voor SU-derivaten zijn contra-indicaties voor gebruik.

© 2019 Steunpunt KOEL