5.1. Metformine

Metformine verlaagt mogelijk de mortaliteit en het optreden van macrovasculaire en diabetesgerelateerde eindpunten. Daarnaast gaat het niet gepaard met hypoglykemieën en is het veilig gebleken op de lange termijn.64)

Aandachtspunten bij de behandeling:

•             Staak de metformine tijdelijk bij (dreigende) dehydratie, bijv. bij intercurrente ernstige diarree, braken of koorts; vooral bij een verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/ min/1,73 m2) bestaat er onder deze omstandigheden een verhoogd risico op melkzuuracidose.

•             Begin met een lage dosis en verhoog de dosering geleidelijk om de kans op maag-darmklachten te verkleinen. Verlaag de dosering zo nodig (tijdelijk).

•             Schrijf metformine bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2 in een dosering van maximaal 500 mg 1 dd voor.

Werking
Het belangrijkste effect van metformine vindt plaats op het niveau van de lever: metformine remt de glucoseproductie in de lever die vooral ’s nachts plaatsvindt. Daarnaast zou metformine als secundair effect ook de perifere glucoseopname in de skeletspieren stimuleren. Daarnaast treedt een lichte daling op van het LDL en het totale cholesterol.

Effectiviteit
Metformine geeft dezelfde verlaging van het HbA1c als de SU-derivaten (1,5 tot 2,0%). De effectiviteit op eindpunten is microvasculair aangetoond (UKPDS-studie). In de UKPDS-studie is aangetoond dat metformine bij obese type-2-diabeten (BMI >27) een significante daling geeft van de macrovasculaire en diabetesgerelateerde eindpunten en van de mortaliteit. Aan metformine worden ook geringe lipidenverlagende en antitrombotische effecten toegeschreven.

Interacties
Ritonavir remt het metabolisme van metformine. ACE-remmers kunnen de hypoglykemische werking versterken waardoor dosisaanpassing van metformine nodig kan zijn. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan tot nierfalen leiden, hetgeen kan resulteren in een accumulatie van metformine en een risico van lactaatacidose. In verband hiermee de behandeling met metformine voor of op het moment van het onderzoek onderbreken en pas 48 uur na het onderzoek voortzetten, indien de nierfunctie normaal is gebleken.  (bron: kompas). Nb kan ook leiden tot vit B 12 deficientie bij langdurig gebruik.

Bijwerkingen
De ernstige bijwerking is lactaatacidose, maar deze blijkt slechts 3 op 100.000 patientjaren voor te komen indien met de contra-indicaties rekening wordt gehouden. Veel frequenter (25-30%) worden gastro-intestinale bijwerkingen gemeld zoals metaalsmaak, misselijkheid en diarree. Deze klachten treden minder op bij langzame verhoging van de dosering. Als monotherapie is de kans op hypoglykemie niet aanwezig,omdat het middel geen invloed heeft op de insulinesecretie. Hierdoor en mogelijk mede door het eetlustremmend effect treedt er geen gewichtstoename op. Afname van vitamine B12 resorptie bij langdurig gebruik met als mogelijk gevolg een megaloblastische anemie. Afwijkingen leverfunctie of hepatitis zijn gemeld.

Contra-indicaties
De belangrijkste contra-indicaties zijn lever- en/of nierfunctiestoornissen en/of fors alcoholgebruik. Een kreatinineklaring van <50 ml/min en/of tweemaal te hoge ALAT: >100 (mannen) en >80 (vrouwen) U/l zijn contra-indicaties voor het gebruik van metformine. De kans op lactaatacidose is verder verhoogd indien er sprake is van pulmonale of cardiale insufficientie (hartfalen).

Dosering
500 - 3000 mg per dag in 2 - 4 dosis. Vanwege bijwerkingen en geringe effect in dosering van 2000 – 3000 mg is het beter de dosering te beperken tot 2 dd 1000 mg.

Interacties
Interactie kan optreden met cimetidine, dat de werking van metformine kan versterken.

© 2019 Steunpunt KOEL