2.2. Stap 1: leefstijlinterventie en metformine

De leefstijlinterventies zoals beschreven bij Stap 0 blijven van kracht.

  • Start met een lage dosering metformine, zie 5.1.
  • Verhoog de dosering elke twee tot vier weken totdat glucose nuchter <8 mmol/l is.
  • Maximale dagdosering metformine is 3000 mg, advies niet hoger te doseren dan 2 maal 1000 mg, effect op HbA1c van 2000 naar 3000 mg is gering en de bijwerkingen nemen fors toe. 

Ga naar stap 2 indien ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dosering niet meer mogelijk en HbA1c boven de streefwaarde is.

De streefwaarde van het HbA1c is afhankelijk van de leeftijd, behandeling en ziekteduur. Op basis hiervan zijn er vier categorieën te onderscheiden. Factoren zoals aanwezigheid van micro- en/of macrovasculaire complicaties, comorbiditeit, kwetsbaarheid, risico’s van eventuele hypoglykemie, levensverwachting, haalbaarheid en motivatie van de patiënt kunnen redenen zijn om, in overleg met de patiënt, van deze indeling af te wijken.

1. HbA1c -streefwaarde ≤ 53 mmol/mol: alle patiënten jonger dan 70 jaar, evenals patiënten van 70 jaar en ouder mits alleen behandeld met leefstijladvisering of metformine monotherapie (onafhankelijk van ziekteduur).

2. HbA1c -streefwaarde 54-58 mmol/mol: patiënten van 70 jaar en ouder met een ziekteduur korter dan 10 jaar vanaf behandelstap 2 (tabel 5).

3. HbA1c -streefwaarde 54-64 mmol/mol: patiënten van 70 jaar en ouder met een ziekteduur van 10 jaar of langer, vanaf behandelstap 2 (tabel 5).

4. Een hogere streefwaarde geldt voor kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: korter dan 5 jaar). Er is bij deze patiënten geen bewijs dat een laag HbA1c zinvol is. Het behandeldoel is vooral het voorkomen van symptomatische hypoof hyperglykemie. Glucosewaarden van 6-15 mmol/l en HbA1c-waarden van 53-69 mmol/mol zijn bij deze patiënten acceptabel.

Overweeg bij patiënten van 70 jaar en ouder bij wie de HbA1c-waarde op metformine monotherapie oploopt tot boven 53 mmol/mol, direct een sulfonylureumderivaat toe te voegen.

Contra-indicaties metformine

  • ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 10 ml/min/1,73 m2)
  • ernstige leverfunctiestoornis
  • hypoxie bij hart- en vaatziekten (bijv. gedecompenseerd ernstig hartfalen, respiratoir falen en recent myocardinfarct)
  • slechte voedingstoestand
  • fors alcoholgebruik

 

© 2019 Steunpunt KOEL