10.2.3. Glykaemisch management

Streefwaarden HbA1c bij kwetsbare ouderen

Bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus is het belangrijkste aspect van glykemische instelling het voorkomen van symptomatische hypo- of hyperglykemiëen.

Er is geen bewijs dat intensieve glykemische behandeling bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus zinvol is, bovendien geeft dit meer risico op hypoglykemie.

Voor kwetsbare ouderen met een levensverwachting van minder dan vijf tot zes jaar bij wie de nadelen van intensieve glykemische behandeling zwaarder wegen dan de mogelijke lange termijn voordelen is een hogere streefwaarde voor HbA1c van 69 mmol/mol (8,5%) acceptabel.

 

Monitoring

Bij de oudere patiënt met diabetes mellitus wiens individuele streefwaarden niet worden gehaald, dient zijn HbA1c waarde minimaal twee keer per jaar te worden gecontroleerd. Bij personen, die alleen met orale medicatie worden behandeld, kan controle van HbA1c eens per jaar en nuchtere bloedglucose eens per drie maanden voldoende zijn.

Bij patiënten die insuline gebruiken kan de bloedglucose via een 4-punts dagcurve bepaald worden (eenmaal per twee-vier weken) ten einde adequaat te anticiperen op situaties van hypo- en hyperglykemische ontregelingen.

 

Orale glucose verlagende medicatie bij kwetsbare ouderen

 

Metformine:

  • Metformine is middel van eerste keus.
  • Start met lage dosering metformine en verhoog deze geleidelijk om het risico op gastro-intestinale bijwerkingen zo laag mogelijk te houden.
  • Wees voorzichtig met het voorschrijven van metformine bij personen, die het risico lopen van een plotselinge verslechtering van de nierfunctie en personen bij wie er het risico bestaat dat de geschatte creatinineklaring onder de 60 ml/minuut/1,73 m2 komt.
  • Verlaag de dosering van metformine wanneer de geschatte creatinineklaring minder dan 60 ml/minuut/1,73 m2 bedraagt.
  • Stop met metformine als de geschatte creatinineklaring minder dan 30 ml/minuut/1,73 m2 bedraagt.

 

Medicatie die de secretie van insuline bevordert:

  • Voeg een sulfonylureumderivaat toe wanneer de bloedglucosespiegel niet voldoende daalt met metformine.
  • Middelen met een lange halfwaardetijd moeten vermeden worden, vanwege de kans op langdurige hypoglykemieën. De voorkeur gaat daarom uit naar tolbutamide en gliclazide. Daarbij wordt opgemerkt dat gliclazide MR een langwerkend preparaat is.
  • Informeer de met een sulfonylureumderivaat behandelde kwetsbare oudere – en bij voorkeur diens verzorgers – over de risico’s van hypoglykemie, met name als er sprake is van een vorm van nierfalen.
  • Overweeg repaglinide aan te bieden aan patiënten met een nierinsufficientie (<30 ml/minuut).

 

DPP-4 remmers

Voor kwetsbare ouderen wordt het gebruik van DPP-4 remmers niet aanbevolen

vanwege onvoldoende voordelen ten opzichte van bestaande middelen en onvoldoende gegevens over effectiviteit en veiligheid op langere termijn.

 

GLP-1 agonisten: exenatide en liraglutide

Routinematige toepassing van exenatide en liraglutide wordt niet aanbevolen.

Indien exenatide of liraglutide toch als optie wordt overwogen kan dat alleen wanneer er sprake is van:

  • een overgewicht (BMI van 35 kg/m2 of meer).
  • specifieke problemen van psychologische, biochemische of fysieke aard die voortkomen uit overgewicht.
  • onvoldoende controle van de glucoseconcentratie (HbA1c > 69 mmol/mol (8,5%) bij kwetsbare ouderen met behulp van metformine en een sulfonylureumderivaat.

 

Insulinetherapie en combinatietherapie

Bij het starten van therapie met basale insuline (starten met eenmaal daags

langwerkend insuline):

  • continueer het gebruik van metformine en een sulfonylureumderivaat;
  • evalueer het gebruik van een sulfonylureumderivaat als hypoglykemie optreedt.
  • continueer het gebruik van metformine;
  • continueer initieel het gebruik van een sulfonylureumderivaat, maar evalueer en staak het gebruik bij optreden van hypoglykemie.
  • Staak het gebruik van pioglitazon wanneer met insuline wordt begonnen.

 

Effectiviteit van (combinaties van) typen insulines

Wanneer het met andere maatregelen niet is gelukt om de HbA1c onder controle te krijgen < 69 mmol/mol (8,5%) bespreek dan de voor- en nadelen van insulinetherapie.

Bied bij de start van de insulinetherapie een gestructureerd educatieprogramma aan

Bij de start van insulinetherapie zijn er verschillende opties:

  • Begin met NPH-insuline in de avond
  • Overweeg over te schakelen van NPHinsuline op een insuline glargine of insuline detemir bij personen die kampen met ernstige (nachtelijke) hypoglykemie of indien het injecteren op een ander tijdstip dan de avond moet plaats vinden
  • Houd iemand die een basaal insuline regime heeft goed in de gaten vanwege mogelijke behoefte aan maaltijd insuline. Als het bloedsuiker niet onder controle te krijgen is (d.w.z. niet conform de afgesproken streefwaarde) ,pas dan een intensiever regime toe: maaltijd + basale insuline.
  • Houd iemand die mix-insuline eenmaal of tweemaal daags gebruikt goed in de gaten op basis van dagcurves. Zo kan tijdig het overstappen op maaltijd + basale insuline worden overwogen, als de glucosewaarde niet onder controle te krijgen is.

© 2019 Steunpunt KOEL