10.1. Diabeteszorg bij hoogbejaarden

10.1  Diabeteszorg bij hoogbejaarden

Gebaseerd op protocol diabeteszorg hoogbejaarden van Stichting Langerhans

De hoogbejaarde groep wordt gekenmerkt door:

  • hogere prevalentie van comorbiditeit
  • polyfarmacie
  • sterk verminderde fysieke conditie
  • meer zorgbehoefte
  • soms cognitieve stoornissen

Er is  een grote diversiteit te zien in problematiek en deze groep vraagt dus om een individuele aanpak.

 

Specifieke problemen bij hoogbejaarden

Hypoglykemie:

  • verminderd contra-regulatiesysteem, waardoor een hypoglykemie  een ernstiger beloop kan hebben.
  • gevolgen van een hypoglykemie graad 3 kunnen ernstiger zijn bijvoorbeeld door het breken van een heup.
  • een vertraagd herstel na verbetering van de bloedglucosewaarden
  • de periode van verminderd bewustzijn kan lang (tot zelfs meer dan 24 uur) voortduren en er kunnen tijdelijk of blijvend neurologische uitvalsverschijnselen optreden. Dit kan er toe leiden dat een hypoglykemie zich presenteert als een beeld gelijkend op een CVA.

 

Valneiging bij hoogbejaarden met diabetes mellitus is toegenomen door:

  • hypoglykemie
  • orthostatische hypotensie (als uiting van autonome neuropathie)
  • door visusproblematiek op hogere leeftijd.

 

Minder beweging, vaak een verminderde eetlust met verlaagde calorieënintake en soms gewichtsverlies.

 

Verminderde cognitieve functie en/of depressie.

 

Incontinentie door autonome neuropathie of hyperglykemie met glucosurie

 

Voetproblemen kunnen ernstiger verlopen door de toegenomen kans op deformiteiten, afwikkelproblemen en een slechtere vascularisatie. Daarbij schiet de zelfzorg vaak tekort.

 

Medicatieverstrekking en/of het spuiten van insuline moet vaak overgenomen worden door de mantelzorg, de wijkverpleegkundige of de verzorgende in het verpleeg-of verzorgingshuis.

 

Ander beleid bij diabetes op hoogbejaarde leeftijd:

Het ontwikkelen van een microvasculaire complicatie heeft 8 jaar nodig, terwijl het ontwikkelen van een macrovasculaire complicatie soms maar 2-5 jaar kost.

 

HbA1c: andere streefwaarden bij ouderen

 

Leeftijd

HbA1c

< 70 jaar

53 mmol/mol           (< 7 %)

70-80 jaar

58 mmol/mol           (< 7.5 %)

> 80 jaar

64 mmol/mol           (< 8.0 %)

Bij een te verwachten levensduur van minder dan 5 jaar kan soms een nog hoger HbA1c > 64 mmol/mol (>8%) geaccepteerd worden mits er geen hyperglykemische klachten zijn  als moeheid, dorst, minder alert functioneren, vergeetachtigheid, polyurie en/of wazig zien.

 

Bloeddruk:

Hoewel de NHG-Standaard aangeeft te streven naar een systolische bloeddruk <140 mmHg, is het maar de vraag of dit bij de hoogbejaarde groep verstandig is. Bij een te rigoureus verlagen van de bloeddruk, zeker bij mensen met atherosclerose, kan duizeligheid ontstaan en kunnen klachten van orthostatische hypotensie fors toenemen.

Dit leidt dan weer tot een verhoogde valneiging met alle gevolgen van dien.

Op grond van de literatuur en de daarin ontbrekende evidence bij de groep boven de 75 jaar wordt vooral op grond van ‘expert based opinion’ gekozen voor een streefwaarde systolisch <160 mmHg bij de hoogbejaarden(>80 jaar).

 

Statines:

Bij de groep hoogbejaarden met diabetes mellitus wordt op grond van de literatuur en vooral op basis van ‘expert based opinion’ het volgende advies gegeven:

  • leeftijd >80 jaar en DM: niet standaard als primaire preventie een statine voorschrijven.
  • leeftijd >80 jaar en reeds een statine gebruikend voor die leeftijd: in principe mee doorgaan.
  • leeftijd >80 jaar en cardiovasculair incident gehad: wel een statine.
  • leeftijd <80 jaar en DM, zowel voor primaire als secundaire preventie statine en streven naar LDL <2.5 mmol/l.

 

Fundusscreening:

Bij het ontbreken van diabetische retinopathie en hoge leeftijd is maximaal eenmaal per twee jaar fundusscreening aangewezen, aangezien het onwaarschijnlijk is dat zich nog visusbedreigende retinopathie zal ontwikkelen.

 

Driemaandelijkse controle door de POH/verpleegkundige en de(huis)arts bij de hoogbejaarde patiënt (80+, vaak verzorgings/verpleeghuis)

  • Klachten: let met nadruk op valneiging, hypo’s, cognitie en depressie
  • Eetpatroon en mogelijkheid tot bewegen.
  • Gewicht en onbedoeld gewichtsverlies.
  • Spuitplaatscontrole bij insulinegebruik.
  • Nuchtere bloedglucose bij patiënten op orale therapie en pre-prandiale 4-punts dagcurve (eenmaal per 2-4 weken) bij insulinegebruik.
  • HbA1c
  • Bloeddruk: als er aanwijzingen zijn voor orthostatische hypotensie, de bloeddruk bij voorkeur in de ochtend te meten. Hierbij wordt de bloeddruk eerst liggend (na 5 minuten) gemeten en vervolgens staand (na 1 en 3 minuten). Er is sprake van orthostatische hypotensie bij een verschil van >= 20 mmHg systolisch resp. >= 10 mmHg diastolisch. Bij symptomatische orthostase dient de medicatie te worden aangepast.
  • Serumcreatinine + geschatte klaring, zeker bij gebruik van metformine en/of een geschatte klaring <60 ml/min

 

Jaarlijkse controle door de POH/verpleegkundige en de (huis)arts bij de hoogbejaarde patiënt (80+, vaak verzorgings-/verpleeghuis)

Driemaandelijkse controle aangevuld met:

  • Voetonderzoek 1.2.3.
  • Indien de patiënt zelf de handelingen uitvoert: controle op spuittechniek en handelingen m.b.t. de zelfcontrole.
  • Serumkreatinine en geschatte klaring.
  • ALAT.
  • Serumkalium, zeker bij gebruik AII-remmer, ACE-remmer en thiazidediureticum.
  • Nuchter vetspectrum (totaal cholesterol, LDL, HDL en TG), bij leeftijd <80 jaar.
  • Fundusscreening: eenmaal per twee jaar als er niet eerder retinopathie is vastgesteld, anders conform advies oogarts.

 

Let op: er wordt geen onderzoek gedaan op microalbuminurie.

Uitzondering: bij reeds aanwezige micro- of macroalbuminurie voor de (hoog)bejaarde leeftijd wordt deze controle wel gecontinueerd.

© 2019 Steunpunt KOEL