11.5. Voorbeeld praktijkprotocol werkafspraken insulinetherapie

Voorbeeldprotocol wat iedere huisartspraktijk naar eigen behoefte kan aanpassen naar eigen situatie en werkafspraken.

1.    Voorbereidingsfase:
Randvoorwaarden

  • Huisarts indiceert, delegeert en superviseert, past zo nodig insulinedosering aan en is algeheel eindverantwoordelijk. Bij afwezigheid moet de waarneming door competente collega geborgd zijn.
  • Praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige geeft educatie, instrueert de patiënt, doet periodieke controles en past zonodig de insulinedosering aan.
  • Samenwerking met diëtist, internist en onafhankelijke diabetesverpleegkundige.
  • Afspraken omtrent de 24-uurs bereikbaarheid.
  • In de instelfase moet de huisartsenpost hierover ingelicht worden.
  • Er moet de mogelijkheid zijn om te kunnen starten met insulinetherapie op maandag of dinsdag.

Indicatie insulinetherapie: consult huisarts
Als met maximale orale bloedsuikerverlagende therapie de streefwaarden van het HbA1c niet gehaald worden.

  • uitleg over de indicatie voor insulinetherapie
  • gewichtstoename bij insulinetherapie

Educatie insulinetherapie: … consulten POH/DVK

  • uitleg over het stappenplan
  • verwachtingen van patiënt: angst om te prikken, angst voor hypo's etc.
  • het inpassen van insulinetherapie in het dagelijks leven (leef- en werksituatie)
  • psychosociale aspecten van insulinetherapie
  • Insulinetherapie en rijbewijs (zie bijlage E)

Zelfcontrole: ....  consulten POH

  • het belang van zelfcontrole, dagcurve en registratie;
  • normaal-/streefwaarden
  • invloeden van voeding, beweging, alcohol, stress, ziekte en medicatie
  • wanneer betreft het incidentele bepalingen (bijzondere situaties)
  • wat te doen bij afwijkende waarden
  • extra aandacht voor hypo-, hyperglycaemie (oplossingen, oorzaken, preventie).

Praktische zaken:

  • Keuze  glucosemeter: in overleg met patiënt wordt bij voorkeur gekozen voor een glucosemeter die TNO goedgekeurd is en veneus plasma gekalibreerd.
  • Uitleg werking bloedglucosemeter.
  • Uitleg hoe om te gaan met strips voor bloedglucosemeting.
  • Keuze prikpen en uitleg gebruik prikpen
  • Machtiging aanvragen bij zorgverzekeraar.
  • Afspraken maken omtrent het ijken van de bloedglucosemeter
    • Bijv. ijking van de meter: de patiënt jaarlijks bij de jaarcontrole de meter mee laten nemen naar het laboratorium en tegelijkertijd prikken. De waarde van het laboratorium en de waarde van de vingerprik mogen maximaal 10-15% afwijken, dis vastleggen in HIS.

Techniek zelfcontrole: leer de patiënt de juiste techniek van zelfcontrole:

Verwijzing naar diëtist van diabetespatiënt instellen op insuline: verwijzing door huisarts of POH/DVK.
Uitgebreid mondeling en schriftelijk dieetadvies en evaluatie:

  • Het verband uitleggen tussen wisselende hoeveelheden voeding (vooral de  hoeveelheid koolhydraten), bloedglucosewaarden en insulinedoseringen en het voorkomen van hypoglycaemie en hyperglycaemie en hiermee om leren gaan.
  • Bespreken van insulinedosis in relatie tot de hoeveelheid te gebruiken koolhydraten
  • Praktische vragen beantwoorden.
  • Het dieetadvies aanpassen afhankelijk van insulineregime.
  • Evaluatie van het dieetadvies aan de hand van dagcurves en lab.waarden.
  • Leren variëren met koolhydraten i.c.m. de insuline m.b.v. koolhydraatvariatielijsten/ koolhydraatratioberekening.
  • Tussentijds patiëntenoverleg met POH/huisarts.

De diëtist registreert alle gegevens, afspraken van het diëtistische behandelplan en voortgang in het eigen elektronische patiëntendossier. Registratie in HIS en/of KIS van behandelplan en rapportage.

Funduscontrole/oogarts: verwijzing door huisarts

Is de patiënt vanwege retinopathie onder behandeling van een oogarts dan moet overleg met de oogarts plaats vinden voor intensivering van de behandeling met insuline.

  • Bij langdurig sterk verhoogde glucosewaarden HbA1c > 10% moet de huisarts op de hoogte zijn van de status van de retina voordat de patiënt eventueel wordt ingesteld op insuline. Bij afwijkingen moet worden overlegd met de oogarts.
  • Bij de overige patiënten kan direct worden gestart met de behandeling met insuline. Een beoordeling van de retina dient zo spoedig mogelijk plaats te vinden, wanneer:
    • de patiënt bekend is met een achtergrondsretinopathie, en /of
    • de patiënt al langer dan 1 jaar niet bij de oogarts is geweest

Penspuitinstructie: ... consulten POH/DVK 

  • Keuze pen mede afhankelijk van keuze insuline.
  • Leg het gebruik van de insulinepen uit waar de keuze op gevallen is.
  • Leg uit hoe een patroon verwisseld moet worden bij gebruik van een duurzame pen.
  • Laat patiënt eerst zelf oefenen met behulp van een instructiepen en testvloeistof op een sinaasappel of op een stevige spons. Oefen in de praktijk het zelf injecteren met een oefen-insulinepen.
  • Bij de eerste keer toedienen van insuline, geef de patiënt de keuze om in de ochtend op de praktijk te spuiten of zelf  thuis.
  • Naaldlengte: bepaal welke naaldlengte het best past bij de patiënt.
  • Spuittechniek: zwenken, airshot, instellen van eenheden, loodrecht injecteren, langzaam inspuiten, na spuiten nog 5 -10 seconden laten zitten (beschermkapje terugplaatsen) naald in naaldcontainer (hoeft niet meer mits direct in grijze container gedumpt).
  • Injectieplaatsen: uitleg injectieplaatsen: buik-been, roteren van spuitplaats.
  • Rotatie van spuitplaatsen is belangrijk om spuitinfiltraten te voorkomen.

2.    Instelfase: ... consulten POH/DVK en telefonische consulten POH/DVK.

Instelschema’s (zie 1.3.2.a).
Start met insuline op maandag of dinsdag, zodat het mogelijk is om tweemaal per week de insulinedosis op te hogen(pas nooit meer dan tweemaal per week de dosis aan).

Bijv. maandag spuiten, dinsdag curven, woensdag doorbellen en evt aanpassen, donderdag curven en vrijdag doorbellen. De praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige bespreekt dagcurves met de huisarts en overlegt over de aanpassingen van de insulinedosering De praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige communiceert de aanpassingen met de patiënt.

3.    Stabiele fase

Kleine controle: consult bij POH/DVK , 30 minuten om de 3 maanden. Voor consult lab. via oproepsysteem: nGlu en HbA1c

Uitvoering consult volgens format KIS/HIS.

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Spuitplaatsen
  • Diabetesmedicatie
  • Voorlichting mn ontregeling
  • Afronding: bespreken individueel zorgplan

Nabespreken met huisarts

4.    Jaarcontrole: consult bij POH/DVK, 60 minuten, jaarlijks

Voor consult lab. via oproepsysteem: nGlu en HbA1c, K, kreat, lipidenspectrum, alb. in urine. Voor consult fundusfotografie middels oproepsysteem.
Uitvoering consult volgens format KIS/HIS.

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Spuitplaatsen
  • Zelfcontrole: controle priktechniek en glucosemeter
  • Spuittechniek en controle insulinepen
  • Diabetesmedicatie
  • Oogartscontrole
  • Voetcontrole
  • Voorlichting
  • Afronding: invullen individueel zorgplan

Nabespreken met huisarts

Voetonderzoek:
Conform format HIS/KIS à SIMM’s classificatie met verwijs/controlebeleid.

Medicatiegebruik/therapietrouw/aandachtspunten medicatie/aanpassen medicatie starten nieuwe medicatie in overleg met huisarts

Na afloop zorgen voor eventuele verwijzing diëtiste, diabetesverpleegkundige, oogarts of podotherapeut, machtiging pedicure, lab formulier, recept medicatie, controle afspraak.

5.    1e kleine controle na jaarcontrole door huisarts 30 minuten

Voor consult lab. via oproepsysteem: nGlu en HbA1c. Uitvoering consult volgens format KIS/HIS.

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Spuitplaatsen
  • Diabetesmedicatie
  • Voorlichting bv impact insulinetherapie
  • Afronding: bespreken individueel zorgplan

Overig

  • Controleren praktijk glucosemeters: 1x per 3 maanden
  • IJken praktijk glucosemeters: jaarlijks in laboratorium
  • Maandelijks controleren en eventueel oproepen niet verschenen patiënten 5 maanden na laatste controle
  • Jaarlijks een aandacht/educatieonderwerp kiezen
  • 2 x per jaar overleg met DVK (1x met huisartsen en POH, een keer alleen met POH)

6.    Tussentijdse controles op indicatie nabespreking HA en POH/DVK.

Insulinetherapie: FIT schema door DVK. Patiënten die 1 -2 maal daags insuline gebruikend zijn door POH. Conform: protocol Zorggroep.

Corrigeren van de behandeling geschiedt aan de hand van het volgende streefwaardenschema: